Gesichtslähmungsoperation in Ankara, Türkei

Die Mikrochirurgie bei Gesichtslähmung umfasst fortgeschrittene chirurgische Methoden, die angewendet werden, um den durch eine Schädigung des Gesichtsnervs (N. facialis) entstandenen Verlust der Mimik zu beheben und die funktionelle sowie ästhetische Struktur des Gesichts wiederherzustellen. Mikrochirurgische Techniken zielen darauf ab, Muskelbewegungen durch Nervenreparatur oder Nerventransfer zurückzugewinnen.

In der Frühphase kann der Gesichtsnerv, wenn möglich, End-zu-End genäht oder mit einem Nerventransplantat repariert werden. In späteren Stadien können mimische Bewegungen mit mikrochirurgischen Methoden wie Cross-Face-Nerventransplantat, Masseter-Nerventransfer oder freiem Muskeltransfer wiederhergestellt werden.

Beim freien Muskeltransfer wird ein Muskel aus einer anderen Körperregion (zum Beispiel der Gracilis-Muskel) in die Gesichtsregion transplantiert. Gefäß- und Nervenverbindungen werden mikrochirurgisch hergestellt. So werden sowohl Muskelbewegung als auch Gesichtssymmetrie erreicht und Funktionen wie ein natürliches Lächeln wiederhergestellt.

Die Behandlung wird individuell geplant und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die Physiotherapie nach der Operation ist von entscheidender Bedeutung, um die Nervenaktivierung zu unterstützen und neu zu trainieren. Mit Mikrochirurgie können ästhetische und funktionelle Verluste infolge einer Gesichtslähmung weitgehend korrigiert werden.

Was ist Mikrochirurgie bei Gesichtslähmung?

Die Mikrochirurgie bei Gesichtslähmung umfasst chirurgische Eingriffe, die unter dem Mikroskop durchgeführt werden, um geschädigte oder funktionslos gewordene Gesichtsnerven zu reparieren oder neu aufzubauen. Mit dieser Methode werden Nerventransplantate, Nerventransfers oder Muskeltransfers angewendet, um die Bewegung der Gesichtsmuskeln wiederherzustellen. Eine geeignete Patientenauswahl und ein früher Eingriff spielen eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der funktionellen und ästhetischen Ergebnisse.

Warum sind Anatomie und Struktur des Fazialisnervs so komplex?

Der Gesichtsnerv, medizinisch Fazialisnerv genannt, ist eine der faszinierendsten und zugleich empfindlichsten Strukturen im menschlichen Körper. Ihn wie ein gewöhnliches elektrisches Kabel zu betrachten, würde dieser komplexen Struktur nicht gerecht werden. Von dem Moment an, in dem er aus dem Hirnstamm austritt, bis er die Gesichtsmuskeln erreicht, legt er einen unglaublich verschlungenen und schwierigen Weg zurück. Der kritischste Teil dieser Reise ist der knöcherne Tunnel im Schläfenbein, den wir Fallop-Kanal nennen.

Dieser Tunnel ist für den Nerv wie maßgeschneidert, aber es gibt keinerlei Fehlertoleranz. Während der Nerv durch diesen engen Knochenkanal verläuft, bleibt um ihn herum nicht einmal ein millimetergroßer Spalt. Genau diese Laune der Anatomie macht den Nerv gegenüber äußeren Einflüssen äußerst verwundbar. Schon das kleinste Ödem, die durch eine virale Infektion verursachte Schwellung oder ein Schlag auf diese Region kann dazu führen, dass der Nerv zwischen den Knochenwänden eingeklemmt wird.

Dieser Nerv sorgt nicht nur für Bewegung; er wirkt auch wie ein Dirigent, der viele lebenswichtige Funktionen steuert, von der Tränenproduktion über die Speichelsekretion bis hin zum Geschmackssinn im vorderen Teil der Zunge. Aus Sicht der plastischen Chirurgie bedeutet eine Schädigung dieses Nervs nicht nur, dass eine Gesichtshälfte sich nicht bewegt. Das empfindliche Gleichgewicht des Gesichts wird gestört, der Muskeltonus, der der Schwerkraft entgegenwirkt, geht verloren, und eine Gesichtshälfte sinkt nach unten. Dieser Zustand beeinflusst nicht nur das Spiegelbild des Patienten, sondern auch die Art, wie er mit Menschen kommuniziert, tiefgreifend.

Was sind die Ursachen der fazialen Paralyse?

Wenn unsere Patienten in unserer klinischen Praxis zu uns kommen, befinden sie sich meist in großer Sorge. Die Ursache der Gesichtslähmung zu verstehen, ist der erste und wichtigste Schritt der Behandlung. Das häufigste Bild, dem wir begegnen, ist meist die Bell-Parese, die sich dadurch zeigt, dass beim Aufwachen am Morgen plötzlich eine Gesichtshälfte ihre Bewegung verliert. Obwohl die Ursache unbekannt ist, wird angenommen, dass virale Faktoren in diesem engen Kanal ein Ödem verursachen. Zustände, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, beruhen jedoch meist auf spezifischeren Ursachen.

Die wichtigsten Ursachen, die eine mikrochirurgische Reparatur erforderlich machen können, sind:

• Verkehrsunfälle
• Schwere Schädeltraumata
• Verletzungen durch schneidende oder stechende Gegenstände
• Schläfenbeinfrakturen
• Speicheldrüsentumoren
• Iatrogene chirurgische Verletzungen
• Angeborene Anomalien

Wenn durch eine dieser Ursachen die Kontinuität des Nervs gestört oder die Nervenhülle beschädigt wird, reicht der körpereigene Reparaturmechanismus nicht aus. Besonders in traumatischen Fällen ist Abwarten Zeitverlust, wenn in den Aufnahmen zu sehen ist, dass die Knochenbruchlinie den Nervenkanal durchtrennt, oder wenn elektrische Tests zeigen, dass der Großteil der Nervenfasern abgestorben ist.

Was ist das Timing und das kritische Zeitfenster in der Behandlung?

Das Thema, das wir unseren Patienten bei der Behandlung der Gesichtslähmung am schwersten vermitteln können, das aber lebenswichtig ist, ist das Timing. Der Gedanke „Warten wir etwas, vielleicht geht es vorbei“ kann in einigen Fällen zu unumkehrbaren Verlusten führen. Denn das, was wir hier zu schützen versuchen, ist nicht nur der Nerv, sondern die „Nerv-Muskel-Einheit“. Der Nerv ist die elektrische Leitung, die den Muskel stimuliert. Wenn ein Muskel über lange Zeit keine elektrische Stimulation erhält, beginnt er nach einer biologischen Regel zu schrumpfen, also zu atrophieren.

Mit der Zeit schmilzt das Muskelgewebe und wird durch funktionsloses Fett- und Bindegewebe ersetzt. Wenn dies geschieht, also wenn der Muskel sich in hartes Gewebe verwandelt, das wir „Fibrose“ nennen, kann dieser Muskel nie wieder kontrahieren, selbst wenn die beste Nervenreparatur der Welt durchgeführt wird. Deshalb muss das Timing sehr gut gesteuert werden. Die ersten 3 Wochen, die wir als akute Phase bezeichnen, sind die goldene Zeit, um den Druck auf den Nerv zu beseitigen oder den durchtrennten Nerv sofort zu nähen.

In Situationen, in denen wir wissen, dass die Nervenheilung Zeit brauchen wird, müssen wir schnell handeln, damit die Muskeln während dieser Wartezeit nicht vollständig absterben. In Fällen, die länger als 18 Monate, spätestens 24 Monate zurückliegen, gelten die mimischen Gesichtsmuskeln als unwiderruflich funktionslos. In dieser Phase ist der Versuch, den Nerv zu reparieren, vergeblich; nun muss ein frischer, lebender Muskel in die Region gebracht werden. Je früher ein Patient zu uns kommt, desto mehr chirurgische Optionen stehen zur Verfügung und desto natürlicher werden die Ergebnisse.

Welche mikrochirurgischen Optionen gibt es in der Frühphase?

In der Frühphase, insbesondere wenn nach Trauma oder Bell-Parese eine schwere Kompression des Nervs festgestellt wird und keine Reaktion auf die medikamentöse Behandlung erfolgt, kommt eine „Dekompressionsoperation“ in Betracht. Bei diesem Eingriff arbeiten wir unter dem Mikroskop, öffnen den Knochenkanal, in dem der Nerv eingeklemmt ist, und entlasten die Nervenhülle. Man kann sich das vorstellen wie das Lockern der Schnürsenkel eines Schuhs, der den Fuß drückt. Wenn der Nerv entlastet ist, verbessert sich seine Durchblutung und der Heilungsprozess beschleunigt sich.

Wenn der Nerv bei einem Unfall oder während einer Tumoroperation durchtrennt wurde, ist der ideale Eingriff die „End-zu-End-Reparatur“. Wir finden die beiden Enden des Nervs und bringen sie unter dem Mikroskop mit Nähten zusammen, die viel feiner als ein Haar sind. Dabei gibt es jedoch eine sehr wichtige Regel: Der Nerv darf niemals unter Spannung genäht werden. Spannung stoppt den Heilungsverkehr im Nerv. Wenn die Enden nur schwer zusammenkommen, ist es deutlich gesünder, ein Stück dazwischen einzusetzen, statt den Nerv zu ziehen.

Was ist ein Nerventransplantat und aus welchen Körperregionen wird es entnommen?

Stellen Sie sich vor, ein elektrisches Kabel ist gerissen und die beiden Enden erreichen einander nicht. Um den Stromkreis zu schließen, muss ein neues Kabelstück dazwischengefügt werden. In der plastischen Chirurgie nennen wir diesen Eingriff „Nerventransplantat“. Um die Lücke im Gesichtsnerv zu füllen, wird aus einer anderen Körperregion ein entbehrlicher sensibler Nerv entnommen und als Brücke eingesetzt.

Die am häufigsten bevorzugten Spendernerven für diesen Eingriff sind:

• Suralnerv
• Nervus auricularis magnus
• Nervus saphenus

Der am häufigsten verwendete „Suralnerv“ befindet sich an der hinteren seitlichen Seite des Beins. Er liefert uns ein langes und hochwertiges Kabel von bis zu 30-40 Zentimetern. Die Entnahme dieses Nervs beeinträchtigt das Gehen oder die Beinfunktionen des Patienten keinesfalls. Es entsteht lediglich ein kleines Taubheitsareal am äußeren Fußrand, woran sich unsere Patienten sehr schnell gewöhnen.

Bei Reparaturen mit diesen Zwischenkabeln ist Geduld sehr wichtig. Die Nervenfasern wachsen durch dieses hinzugefügte Kabel mit einer Geschwindigkeit von etwa 1 Millimeter pro Tag. Dies ist ein Prozess, der so langsam ist wie der Gang einer Ameise. Daher kann es nach der Operation Monate dauern, bis Bewegungen im Gesicht beginnen, abhängig von der Stelle der Nervenschädigung und der Länge des eingesetzten Stücks. In diesem Prozess darf der Patient die Hoffnung nicht verlieren und muss wissen, dass Heilung ein Marathon ist.

Wie wird der Muskelschutz mit dem Babysitter-Verfahren gewährleistet?

Manchmal, wenn wir absehen können, dass die Nervenheilung sehr lange dauern wird oder wenn die Hauptreparatur die Muskeln sehr spät erreichen wird, wenden wir das „Babysitter“-Verfahren an, um zu verhindern, dass die Muskeln während dieser Wartezeit schwinden. Die Logik ist recht einfach: Bis der Hauptnerv verheilt und ankommt, eine andere Quelle finden, die vorübergehend auf diese Muskeln „aufpasst“ und sie versorgt.

Meist wird ein kleiner Ast des Nervs, der die Zungenmuskeln bewegt, oder des Nervs, der den Kaumuskel bewegt, entnommen und mit dem Ende des Gesichtsnervs verbunden, das in die Muskeln eintritt. Dieser „Betreuer“-Nerv beginnt, elektrische Signale an die Muskeln zu geben und hält sie lebendig, voluminös und bewegungsbereit. Wenn der eigentliche reparierte Gesichtsnerv Monate später die Region erreicht, sind die Muskeln noch gesund und stark. Diese Methode ist besonders in komplexen Fällen mit ungewissem Heilungsverlauf wie eine Versicherungspolice, die die Muskeln vor dem Schwund schützt:

Wie wird der masseterische Nerventransfer angewendet?

Eine Methode, die in den letzten Jahren in der Gesichtslähmungschirurgie am beliebtesten geworden ist und die wir ebenfalls häufig anwenden, ist der masseterische Nerventransfer. Der Masseter-Muskel ist der kräftige Kaumuskel in unserer Wange, der es uns ermöglicht, den Kiefer zu schließen. Der Nerv, der diesen Muskel versorgt, ist ein unglaublich starker motorischer Nerv. Die Anzahl der motorischen Fasern, die er enthält, ist so hoch, dass er die Gesichtsmuskeln allein problemlos antreiben kann.

Bei dieser Operation finden wir den masseterischen Nerv und verbinden seine kräftigen motorischen Äste mit den Ästen des gelähmten Gesichtsnervs. Besonders die Verbindung mit den zygomatischen oder bukkalen Ästen, die das Lächeln ermöglichen, ist sehr wirksam. Der größte Vorteil dieser Methode besteht darin, dass die Nervenquelle den Zielmuskeln sehr nahe liegt. Da die Nervenenergie keinen langen Weg zurücklegen muss, können Heilung und erste Bewegungen innerhalb von nur 3-4 Monaten sichtbar werden.

Nach der Operation beginnen Patienten zu lächeln, wenn sie die Zähne zusammenbeißen. Am Anfang wird diese Bewegung bewusst und willentlich ausgeführt. Der Patient schaut in den Spiegel, beißt die Zähne zusammen und lächelt. Das menschliche Gehirn besitzt jedoch eine außergewöhnliche Anpassungsfähigkeit. Je mehr der Patient übt, desto mehr lernt das Gehirn diese neue Verbindung. Mit der Zeit lernen unsere Patienten, diesen Nerv beim Lachen unbewusst zu aktivieren, und es entsteht ein sehr kräftiges, symmetrisches Lächeln.

Wie beeinflusst das Cross-Face-Nerventransplantat (CFNG) die Natürlichkeit?

Der masseterische Nerventransfer sorgt für ein sehr kräftiges Lächeln, kann jedoch manchmal unzureichend sein, um die sogenannte „emotionale Spontaneität“ zu gewährleisten, also den natürlichen Reflex, der entsteht, wenn man über einen Witz lacht, ohne nachzudenken. Genau hier kommt für Patienten, die ein wirklich emotionales Lächeln suchen, das „Cross-Face-Nerventransplantat“ (CFNG) ins Spiel.

Die Philosophie dieser Methode besteht darin, den natürlichen Lachbefehl von der gesunden Gesichtsseite aufzunehmen und mit einem „Verlängerungskabel“ auf die gelähmte Seite zu übertragen. Kleine Äste des Gesichtsnervs auf der gesunden Seite werden gefunden und mit einem langen Nerventransplantat aus dem Bein verbunden. Dieses Transplantat wird durch einen Tunnel über der Lippe oder unter der Haut zur gelähmten Seite geführt.

Die Vorteile dieses Verfahrens sind:

• Es sorgt für natürliche Lächelsymmetrie
• Es funktioniert mit emotionalen Auslösern
• Es ermöglicht ein unwillkürliches Lächeln

Der Nachteil dieser Methode besteht jedoch darin, dass die Nervensignale auf einem so langen Weg einen Teil ihrer Kraft verlieren. Deshalb verwenden wir heute häufig das Konzept der „dualen Innervation“. Das heißt, wir erhalten „Kraft“ vom masseterischen Nerv und „Emotion“ vom Cross-Face-Transplantat. So versuchen wir, ein sowohl kräftiges als auch natürliches Lächeln zu erreichen.

In welchen Fällen ist ein freier Muskeltransfer (FFMT) erforderlich?

Wenn seit der Lähmung mehr als 2 Jahre vergangen sind, bedeutet dies leider, dass die ursprünglichen mimischen Muskeln im Gesicht unwiderruflich geschwunden sind. Ganz gleich, welchen Nerv man an diese Muskeln anschließt, man erhält keine Antwort mehr. In diesem Fall ist der effektivste Eingriff, den ein plastischer Chirurg durchführen kann, „den Motor zu wechseln“. Das bedeutet, einen lebenden Muskel zusammen mit seinen Gefäßen und seinem Nerv aus einer anderen Körperregion zu entnehmen und ins Gesicht zu transplantieren.

Die am häufigsten verwendeten Muskeln für diesen Eingriff sind:

• Gracilis-Muskel
• Latissimus-dorsi-Muskel
• Rektus-abdominis-Muskel

Der von uns am häufigsten bevorzugte Gracilis-Muskel befindet sich an der Innenseite des Beins. Mit seiner dünnen und langen Struktur passt er sehr gut zur Gesichtsanatomie. Wir entnehmen den Muskel aus dem Bein zusammen mit seinen Gefäßen und seinem Nerv und platzieren ihn in der Gesichtsregion. Die Gefäße des Muskels verbinden wir mit den Gefäßen im Gesicht, seinen Nerv mit dem masseterischen Nerv. Dies ist einer der Höhepunkte der Mikrochirurgie. Nach erfolgreicher Heilung kann der Patient mit diesem neu transplantierten Muskel den Mundwinkel nach oben ziehen und lächeln. Diese Operationen sind für Patienten, die sagen „Ich bin zu spät dran“ bei der Behandlung der Gesichtslähmung, ein neuer Anfang.

Wie werden Augenlidprobleme und Lagophthalmus behandelt?

Bei Gesichtslähmung gibt es einen Zustand, der deutlich dringender und wichtiger ist als ästhetische Sorgen: das Auge kann nicht geschlossen werden. Bei diesem Zustand, medizinisch Lagophthalmus genannt, bleibt das Auge offen, weil der Muskel, der das Auge schließt, nicht arbeitet. Dies ist nicht nur ein ästhetisches Problem, sondern ein ernstes Gesundheitsproblem.

Die Risiken unbehandelter Augenlidprobleme sind:

• Austrocknung der Hornhaut
• Dauerhafter Sehverlust
• Hornhautulzeration
• Wiederkehrende Infektionen

Die häufigste und effektivste Methode, die wir zur Korrektur dieses Zustands anwenden, ist das Einsetzen einer „Goldplatte“ in das obere Augenlid. Gold ist mit dem Körper sehr gut verträglich und aufgrund seiner Dichte ein schweres Metall. Durch die Wirkung der Schwerkraft sorgt es dafür, dass das Lid nach unten sinkt, wenn der Patient sein Auge schließen möchte. Von außen ist es nicht sichtbar und erhöht den Komfort des Patienten erheblich. Außerdem führen wir zur Korrektur der Erschlaffung des unteren Augenlids Aufhängungsverfahren am äußeren Lidwinkel durch.

Welche nicht-chirurgischen ästhetischen Lösungen gibt es?

Nicht jeder Patient möchte lange und komplexe mikrochirurgische Operationen, oder sein medizinischer Zustand ist für diese Operationen möglicherweise nicht geeignet. Außerdem können manchmal nach einer Operation Feinanpassungen erforderlich sein. In solchen Fällen werden statische Aufhängungsmethoden verwendet. Mit dicken Faszien aus dem eigenen Bein des Patienten oder synthetischen Fäden wird der Mundwinkel nach oben aufgehängt, sodass zumindest das herabhängende Erscheinungsbild in Ruhe korrigiert und Symmetrie erreicht wird.

Darüber hinaus sind Botulinumtoxin- (Botox-) Anwendungen ein unverzichtbarer Bestandteil unserer Behandlung. Überraschenderweise wenden wir Botox meist nicht auf der gelähmten, sondern auf der „gesunden“ Seite an. Denn wenn die gesunde Seite bemerkt, dass die gelähmte Seite nicht arbeitet, beginnt sie, übermäßig zu arbeiten, um dies zu kompensieren. Dadurch zieht sie das Gesicht noch stärker zur gesunden Seite und vergrößert die Asymmetrie. Die gesunde Seite mit Botox etwas zu verlangsamen, korrigiert das Gleichgewicht des Gesichts enorm und sorgt dafür, dass der Patient sein Gesicht mehr in der Mitte wahrnimmt.

Wie verläuft der Rehabilitationsprozess nach der Operation?

Die mikrochirurgische Operation ist nicht das Finale des Prozesses, sondern nur der „Startpfiff“. Dass die neu verbundenen Nerven die Muskeln finden, die Muskeln kräftiger werden und vor allem das Gehirn sich an diese neue Ordnung gewöhnt, erfordert eine ernsthafte Rehabilitation. Wir Chirurgen installieren die Hardware, aber die Software zu laden, ist Aufgabe des Patienten und der Physiotherapeuten.

Im Rehabilitationsprozess angewendete Methoden sind:

• Übungen vor dem Spiegel
• Gesichtsmassagen
• Elektrische Stimulation
• Biofeedback-Therapie
• Neuromuskuläre Umerziehung

In der ersten Phase ist das Ziel der Schutz; Ödeme werden abgebaut und die Durchblutung erhöht. In der zweiten Phase, wenn die ersten Zuckungen in den Muskeln beginnen, werden vor dem Spiegel kleine Bewegungsversuche durchgeführt. Der Patient lernt erneut, „die Zähne zusammenzubeißen und zu lächeln“ oder „die Augenbrauen zusammenzuziehen“. Mit der Methode, die wir Biofeedback nennen, festigt der Patient vor dem Spiegel die richtige Bewegung und arbeitet konzentriert, um falsche Kontraktionen zu verhindern. Diese Übungen, die mehrmals täglich für kurze Zeit durchgeführt werden, erhöhen die Plastizität des Gehirns und stärken die neu aufgebauten Nervennetzwerke.

Rehabilitation ist eine Geduldsarbeit. Manchmal kann sie Monate, sogar Jahre dauern. Die Beteiligung des Patienten an der Behandlung ist jedoch einer der wichtigsten Faktoren, die das Ergebnis bestimmen. Mit guter Rehabilitation kann der chirurgische Erfolg verdoppelt werden.