Verschluss von Handverletzungen mit Gewebeverlust in Ankara, Türkei

Der Verschluss von Handwunden mit Gewebeverlust ist der Prozess der chirurgischen Wiederherstellung von Haut-, Muskel- oder Sehnenverlusten, die nach Trauma, Tumorexzision, Infektion oder Verbrennung entstehen. Ziel ist es, die funktionelle Leistungsfähigkeit der Hand zu erhalten und gleichzeitig die ästhetische Integrität sicherzustellen.

Bei kleinen Gewebeverlusten können ein primärer Verschluss oder ein Hauttransplantat angewendet werden. Wenn jedoch Sehnen-, Nerven- oder Knochengewebe freiliegt, ist eine Lappenchirurgie erforderlich. Durch den Einsatz lokaler, regionaler oder freier Lappen wird das fehlende Gewebe gedeckt und eine Rekonstruktion mit lebendem Gewebe ermöglicht.

Bei der Auswahl des Lappens werden Größe, Tiefe, Lokalisation der Wunde und Durchblutungssituation berücksichtigt. Besonders in Bereichen wie dem Handrücken, wo die Sehnen oberflächlich liegen, werden dünne und gut durchblutete Lappen bevorzugt. Mikrochirurgische Techniken werden bei freien Lappenanwendungen eingesetzt.

In der postoperativen Phase sind Wundpflege, Infektionskontrolle und Physiotherapie wichtig. Um die Funktionen der Hand zu erhalten, sollten frühe Bewegung und Rehabilitation begonnen werden. Mit geeigneter Technik und richtigem Timing können funktionelle und ästhetische Ergebnisse erfolgreich erzielt werden.

Was ist der Verschluss von Handwunden mit Gewebeverlust?

Der Verschluss von Handwunden mit Gewebeverlust umfasst rekonstruktiv-chirurgische Eingriffe, die darauf abzielen, Haut- und Weichteildefekte zu reparieren, die nach Trauma, Infektion oder Operation entstehen. Je nach Größe und Tiefe der Wunde werden primärer Verschluss, Hauttransplantat oder lokale beziehungsweise freie Lappenanwendungen bevorzugt. Ziel ist es, die Funktion der Hand zu erhalten, das Infektionsrisiko zu reduzieren und eine ästhetisch geeignete Heilung zu gewährleisten.

Wie verläuft die erste Bewertung bei Handverletzungen?

Bei einem Patienten mit Gewebeverlust betrachten wir zunächst den Verletzungsmechanismus. Wie die Verletzung entstanden ist, verändert den Verlauf der Behandlung von Anfang bis Ende. Zwischen einer sauberen Messerschnittverletzung und einer Quetschverletzung, die durch das Einklemmen in einer Pressmaschine entsteht, besteht ein gewaltiger Unterschied. Bei sauberen Schnitten sind die Grenzen klar, und wir können eindeutig sehen, welches Gewebe intakt ist. Quetschverletzungen sind für Chirurgen jedoch immer nachdenklicher stimmend.

Bei Quetschverletzungen kann sich der Bereich, den wir als „Verletzungszone“ bezeichnen, weit über die mit bloßem Auge sichtbare Wunde hinaus erstrecken. Ein Hautstück, das auf den ersten Blick intakt erscheint, kann innerhalb weniger Tage seine Vitalität verlieren, weil seine Durchblutung gestört ist. Deshalb ist es in solchen Fällen manchmal die richtigste Strategie, statt voreilig zu handeln, abzuwarten, bis sich die Gewebegrenzen klären. In dieser Phase kommt der Eingriff ins Spiel, den wir „Debridement“ nennen. Debridement ist die Reinigung von abgestorbenem oder nicht überlebensfähigem Gewebe und ist lebenswichtig, um Infektionen zu verhindern.

Auch auf einige falsche Anwendungen während der Notfallversorgung muss hingewiesen werden. Insbesondere das Abdrücken am Oberarm, also das Anlegen eines Tourniquets, um Blutungen zu stoppen, ist ein Verfahren, das sehr sorgfältig durchgeführt werden muss. Wenn keine sehr große Gefäßverletzung vorliegt und keine lebensbedrohliche Situation besteht, vermeiden wir eine langfristige Tourniquet-Anwendung. Denn Gewebe über längere Zeit ohne Blutversorgung zu lassen, kann nach Wiederherstellung des Blutflusses eine zusätzliche Schädigung verursachen, die wir „Reperfusionsschaden“ nennen.

In diesem Bewertungsprozess gibt es einige kritische Faktoren, die wir berücksichtigen:

Diese Faktoren sind:

• Zeitpunkt der Verletzung
• Verschmutzungsgrad der Wunde
• Knochenintegrität
• Zustand der Gefäßdurchblutung
• Vorhandensein einer Nervenschädigung
• Sehnenfunktionen

Wie sollte der Transport eines abgetrennten Teils oder einer Gliedmaße erfolgen?

Das dramatischste Bild bei Handverletzungen sind zweifellos Amputationen. Wenn ein Finger oder eine Hand vollständig abgetrennt wird, ist die Erste Hilfe durch den Patienten und seine Angehörigen der wichtigste Faktor dafür, ob dieses Teil wieder angenäht werden kann oder nicht. Leider können einige in der Bevölkerung bekannte falsche Methoden dazu führen, dass ein rettbares Teil verloren geht.

Der häufigste Fehler ist, das abgetrennte Teil direkt in Eis zu legen. Gewebe, das direkt mit Eis in Kontakt kommt, friert ein. In der Medizin wird dies „Frostbite“ genannt. Die Zellstruktur eines gefrorenen Gewebes wird geschädigt und die Gefäße werden beschädigt. In einem solchen Fall wird es unmöglich, dieses Teil mikrochirurgisch wieder anzunähen. Kühlung ist notwendig, jedoch sollte dies eine indirekte Kühlung sein.

Die Schritte, die beim Transport des abgetrennten Teils ins Krankenhaus befolgt werden sollten, sind sehr klar.

Diese Schritte sind:

• Mit physiologischer Kochsalzlösung angefeuchtete Gaze
• Sauberer wasserdichter Beutel
• Behälter mit Eis-Wasser-Mischung
• Schneller Transport

Zunächst sollte das abgetrennte Teil in sterile Gaze eingewickelt werden, die leicht mit physiologischer Kochsalzlösung angefeuchtet wurde (nicht triefend nass). Wenn keine physiologische Kochsalzlösung vorhanden ist, kann auch ein sauberes, feuchtes Tuch verwendet werden. Dieses eingewickelte Teil sollte in einen wasserdichten Beutel gelegt und der Beutel fest verschlossen werden. Anschließend sollte dieser Beutel in einen weiteren Behälter gelegt werden, der eine Mischung aus Eis und Wasser enthält. Ziel ist es, das Teil dazwischen zu halten. Mit dieser Methode verlangsamt sich der Stoffwechsel des Gewebes und die Zeit, die es ohne Sauerstoff überstehen kann, verlängert sich.

Rekonstruktive Leiter oder Aufzug in der Behandlungsplanung?

In der plastischen Chirurgie gibt es ein klassisches Konzept, das uns seit der Facharztausbildung beigebracht wird: die „Rekonstruktive Leiter“. Nach diesem Prinzip sollte beim Verschluss einer Wunde immer mit der einfachsten Methode begonnen werden. Zuerst wird abgewartet, ob die Wunde von selbst heilt; wenn nicht, wird genäht; wenn auch das nicht ausreicht, wird ein Hautpflaster (Transplantat) erwogen; wenn der Knochen freiliegt, geht man zu komplexeren Lappenmethoden über. Die Handchirurgie akzeptiert jedoch eine so starre und stufenweise Hierarchie nicht immer. Denn Funktion und Ästhetik der Hand können manchmal mit einfachen Methoden nicht erreicht werden.

In der modernen Praxis der Handchirurgie übernehmen wir heute den Ansatz des „Rekonstruktiven Aufzugs“. Dieser Ansatz bedeutet, statt die Stufen der Leiter einzeln hinaufzugehen, direkt zu der Methode zu gelangen, die für den Patienten das ideale Ergebnis liefert. Manchmal wählen wir, wenn die komplexeste Methode, der freie Gewebetransfer (Mikrochirurgie), dem Patienten die schnellste Heilung und die beste Funktion bietet, direkt diese Methode und überspringen die dazwischenliegenden einfachen Stufen.

Bei dieser Entscheidung betrachten wir nicht nur die Größe der Wunde. Die sozialen und körperlichen Eigenschaften des Patienten sind die wichtigsten Teile der Gleichung.

Die Kriterien, die wir bewerten, sind:

• Alter des Patienten
• Berufliche Erwartungen
• Verwendung der dominanten Hand
• Rauchen
• Systemische Erkrankungen
• Soziale Unterstützungssituation

Zum Beispiel kann die Behandlung eines Gewebeverlusts an der Fingerspitze eines Pianisten nicht dieselbe sein wie die eines Arbeiters, der schwere Arbeiten verrichtet. Während für den Pianisten Tastsinn und Fülle der Fingerspitze von lebenswichtiger Bedeutung sind, können für den Schwerarbeiter eine frühe Rückkehr zur Arbeit und Belastbarkeit im Vordergrund stehen. Daher sollte der Behandlungsplan für jeden Patienten maßgeschneidert und individuell erstellt werden.

In welchen Fällen wird ein Hauttransplantat, also ein Hautpflaster, verwendet?

Hauttransplantate, umgangssprachlich „Hautpflaster“, sind eine der Methoden, die wir am häufigsten verwenden, um große und oberflächliche Gewebeverluste an der Hand zu decken. Allerdings lässt sich nicht jede Wunde mit einem Hautpflaster schließen. Damit das Transplantat anwachsen kann, muss die Durchblutung des Untergrunds, auf den es gelegt wird, gut sein. Wenn infolge der Verletzung gefäßarme Strukturen wie Knochen, Sehne oder Knorpel direkt freiliegen, kann ein Hautpflaster auf diesen Bereichen nicht überleben. In solchen Situationen bevorzugen wir statt eines Transplantats Gewebetransfers (Lappen) mit eigener Blutversorgung.

Da die Hand ein bewegliches Organ ist, ist die Qualität der Haut, die hierher übertragen wird, sehr wichtig. In der Regel bevorzugen wir „Vollhauttransplantate“. Denn dünn entnommene Haut neigt während des Heilungsprozesses zum Schrumpfen (Kontraktion). Dieses Schrumpfen kann die Fingerbewegungen einschränken und die Funktionen der Hand beeinträchtigen. Vollhaut ist dagegen widerstandsfähiger, schrumpft weniger und passt sich der ästhetischen Struktur der Hand besser an.

Auch die Region, aus der das Hautpflaster entnommen wird, sollte sorgfältig ausgewählt werden.

Optionen für die Entnahmestelle sind:

• Innenseite des Handgelenks
• Beugefalte der Ellenbeuge
• Hinter dem Ohr
• Leistenregion
• Innenseite des Oberarms

Insbesondere vom Handgelenk entnommene Transplantate bieten hinsichtlich Farb- und Gewebeübereinstimmung eine perfekte Einheit mit der Hand. Das Geheimnis des Erfolgs bei der Transplantatanwendung besteht darin, sicherzustellen, dass das Transplantat fest am Wundbett haftet. Dafür verwenden wir eine spezielle Verbandstechnik, die wir „Tie-over“ nennen. Wir legen ein watte- oder schwammähnliches Material auf das Transplantat und binden es mit den Fäden an den Wundrändern fest, wodurch Druck auf diesen Bereich ausgeübt wird.

Es gibt einige grundlegende Gründe dafür, dass ein Transplantat nicht anwächst:

Die Ursachen für Misserfolg sind:

• Unzureichende Fixierung
• Hämatombildung
• Entwicklung einer Infektion
• Rauchen
• Frühe Bewegung

Insbesondere Rauchen stört die Ernährung des Transplantats, weil es die Kapillargefäße verengt, und ist eine der wichtigsten Ursachen für Misserfolg.

Welche Lappenmethoden werden bei Fingerspitzenverletzungen bevorzugt?

Fingerspitzen sind die Bereiche, mit denen wir den intensivsten Kontakt zur Außenwelt herstellen, Gegenstände erkennen und feinste Arbeiten ausführen. Unser Hauptziel bei Gewebeverlusten in diesem Bereich besteht nicht nur darin, die offene Wunde zu schließen. Gleichzeitig möchten wir die Länge des Fingers erhalten, das Nagelbett stützen und vor allem eine „fühlende“ Fingerspitze schaffen. Eine Fingerspitze ohne Sensibilität ist funktionell wie ein blinder Punkt, und der Patient vermeidet es, diesen Finger zu benutzen.

Bei Fingerspitzenverletzungen gibt es mehrere grundlegende Lappentechniken, die wir häufig verwenden. Die erste davon sind V-Y-Vorschublappen. Besonders wenn an der Fingerspitze saubere Schnittverletzungen vorliegen, verschieben wir die intakte Haut direkt unterhalb der Wunde unter Schonung von Gefäß- und Nervenstrukturen nach oben. Dank dieser Technik verkürzt sich die Fingerlänge nicht und die Sensibilität des Patienten bleibt erhalten. Die ästhetischen Ergebnisse sind in der Regel sehr gut.

Eine weitere Methode ist der Cross-Finger-Lappen. Wenn an der Innenseite des verletzten Fingers ein großer Gewebeverlust besteht und der Knochen freiliegt, leihen wir Haut vom Rücken des benachbarten Fingers. Wir nähen den verletzten Finger an den intakten Finger. Diese Methode mag etwas beängstigend klingen, ihre Ergebnisse sind jedoch recht erfolgreich.

In diesem Prozess ist Folgendes zu beachten:

• Fixierung der Finger
• Verbandskontrolle
• Notwendigkeit einer zweiten Sitzung
• Gelenkbewegungen

Die Finger bleiben etwa 2–3 Wochen lang aneinander befestigt. Nach Ablauf dieser Zeit, wenn die übertragene Haut an ihrem neuen Ort eine eigene Durchblutung gebildet hat, trennen wir die Finger mit einem kleinen Eingriff voneinander. Diese Methode bietet eine widerstandsfähige und stabile Deckung für die Fingerspitze.

Eine dritte Option ist der Thenar-Lappen. Besonders bei Verlusten an den Spitzen von Zeige- und Mittelfinger beugen wir den Finger und nähen ihn an den voluminösen Bereich an der Basis des Daumens in der Handfläche. Der Finger bleibt eine Zeit lang gebeugt, und von dort wird Gewebe übertragen. Diese Methode verleiht der Fingerspitze ein sehr gutes Polstergewebe. Da das lange Beugen des Fingers jedoch insbesondere bei älteren Patienten zu Gelenksteifigkeit führen kann, wählen wir die Patienten sehr sorgfältig aus.

Welche regionalen oder entfernten Lappenoptionen gibt es bei großen Gewebeverlusten?

Wenn die Verletzung über die Fingerspitze hinausgeht und so groß wird, dass sie den Handrücken oder die Handfläche umfasst, reichen das eigene Gewebe der Finger oder einfache Hautpflaster nicht aus. In diesem Fall müssen wir Gewebe aus anderen Körperregionen zusammen mit seinem eigenen Gefäßsystem übertragen.

Eine der Methoden, die wir in diesem Zusammenhang am häufigsten verwenden, ist der radiale Unterarmlappen. Wir heben die Haut an der Innenseite unseres Unterarms zusammen mit ihrem Gefäß an, drehen sie um, ohne das Gefäß zu durchtrennen, und platzieren sie in der Lücke an der Hand. Dank seiner dünnen, flexiblen und wenig behaarten Struktur passt er sich der Handstruktur sehr gut an. Dieses Gewebe kann sogar zusammen mit den darin enthaltenen Nerven übertragen werden, um auch Sensibilität zu ermöglichen. Der einzige Nachteil ist, dass an der Stelle am Arm, an der die Haut entnommen wurde, eine deutliche Narbe zurückbleibt, was einige Patienten ästhetisch stören kann.

Bei größeren und tieferen Verletzungen, insbesondere bei „Degloving“-Verletzungen, bei denen die Haut der Hand vollständig abgeschält wurde, ist der Leistenlappen (Groin Flap) lebensrettend. Bei dieser Methode wird die Hand unter die Leistenhaut im unteren Bauchbereich tunneliert und dort angenäht. Die Hand bleibt etwa 3 Wochen lang an der Leiste befestigt, als befände sie sich in einer Tasche. Dieser Prozess kann für den Patienten hinsichtlich des Komforts belastend sein. Schulter- und Ellenbogenschmerzen sowie Schwierigkeiten bei der Körperpflege können auftreten. Für die Deckung sehr großer Gewebedefekte ist er jedoch ein sicherer Hafen.

In der modernen Chirurgie wenden wir heute jedoch häufig mikrochirurgische freie Gewebetransfers an, die diese verpflichtende Phase des Anhaftens beseitigen. Wir entnehmen Gewebe aus der Leiste, dem Bein oder dem Rückenbereich, trennen es zusammen mit seinen Gefäßen vollständig vom Körper ab und nähen es unter dem Mikroskop an die Gefäße der Hand an. Dies ist ein „einstufiger“ Eingriff.

Die Vorteile freier Lappen sind:

• Möglichkeit früher Bewegung
• Patientenkomfort
• Weniger Gelenksteifigkeit
• Kürzere Aufenthaltsdauer

Der Patient kann seine Hand ab dem Moment bewegen, in dem er aus der Operation kommt, und muss seine Hand nicht 3 Wochen lang am Bauch befestigt halten. Diese Situation beschleunigt den Rehabilitationsprozess in unglaublichem Maße.

Wie beschleunigt die Unterdruck-Wundtherapie (VAC) die Heilung?

Die Technologie hat unsere Möglichkeiten in der Vorbereitungsphase zur Operation erheblich gestärkt. Die Unterdruck-Wundtherapie (VAC), im Volksmund als „Vakuumverband“ bekannt, erzielt bei komplexen Wunden revolutionäre Ergebnisse. Bei diesem System wird ein spezieller poröser Schwamm auf die Wunde gelegt, luftdicht abgedeckt und an ein Gerät angeschlossen, das einen kontrollierten Unterdruck erzeugt.

Die biologischen Wirkungen dieses Systems sind sehr vielfältig. Zunächst entlastet es die Durchblutung des Gewebes, indem es Ödeme und überschüssige Flüssigkeit aus der Wunde entfernt. Gewebe mit erhöhter Durchblutung heilt schneller. Außerdem reduziert der Vakuumeffekt die Bakterienlast auf der Wundoberfläche erheblich. Eine seiner wichtigsten Wirkungen ist zudem, dass er die Bildung des roten, lebendigen und heilungspotenten Gewebes beschleunigt, das wir „Granulation“ nennen.

Die Vorteile der VAC-Therapie sind:

• Ödemkontrolle
• Verringerung der Infektion
• Wundverkleinerung
• Erhöhung der Durchblutung
• Beitrag zum Lappenerfolg

Insbesondere wenn bei Quetschverletzungen unklar ist, ob das Gewebe überleben wird, oder wenn wir den Untergrund eines Hauttransfers unterstützen möchten, ist die VAC-Therapie ein zuverlässiger Helfer. Studien zeigen, dass die Anwendung des Vakuums nicht kontinuierlich, sondern intermittierend (zum Beispiel 5 Minuten Betrieb und 2 Minuten Pause) die Gewebebildung stärker anregt.

Wozu dienen Gewebeengineering und künstliche Haut?

In den letzten Jahren haben Entwicklungen im Gewebeengineering unsere chirurgischen Optionen erweitert. Heute können wir Materialien verwenden, die wir „Dermale Substitute“ nennen, die Haut ersetzen oder als Gerüst für die Heilung der Haut dienen. Insbesondere Produkte wie Matriderm und Integra sind Hightech-Produkte, die aus biologischen Substanzen wie Rinderkollagen und Elastin hergestellt werden.

Normalerweise führt es nicht zu guten Ergebnissen, auf eine tiefe Wunde, besonders wenn sie über Knochen oder Sehne liegt, nur ein dünnes Hautpflaster zu legen. Das Pflaster haftet an diesem Bereich, sinkt ein und verhindert das Gleiten der Sehne. Wenn wir jedoch diese künstlichen Gewebegerüste verwenden, ändert sich die Situation. Wenn diese Materialien auf die Wunde gelegt werden, sendet der Körper seine eigenen Zellen und Gefäße in dieses Gerüst. Während dieses Material im Laufe der Zeit vom Körper resorbiert wird, hinterlässt es ein dickeres und flexibleres Gewebe, das normaler Haut viel näherkommt.

Die Anwendungsbereiche dieser Materialien sind:

• Verletzungen über Sehnen
• Gelenkbereiche
• Verbrennungskontrakturen
• Defekte über Knochen

Insbesondere bei Anwendung in beweglichen Bereichen der Hand erhöht es den Bewegungsumfang (ROM) der Hand deutlich und sorgt für eine ästhetischere Heilung der Narbe. Während Matriderm in der Regel in einer Sitzung zusammen mit einem Hautpflaster angewendet werden kann, erfordert Integra meist eine zweistufige Operation.

Warum sind Physiotherapie und Rehabilitation nach der Operation wichtig?

Es gibt eine Wahrheit, die wir unseren Patienten immer sagen: „Wenn 50 % eines erfolgreichen Ergebnisses die Arbeit im Operationssaal sind, sind die anderen 50 % die postoperative Rehabilitation.“ Selbst wenn wir die beste Mikrochirurgie der Welt durchführen und den perfektesten Lappen einsetzen, kann das Ergebnis enttäuschend sein, wenn diese Hand nach der Operation nicht richtig und rechtzeitig bewegt wird. Die Hand ist ein Organ, das Bewegungsunfähigkeit überhaupt nicht toleriert. In einer unbeweglichen Hand versteifen die Gelenke schnell, Sehnen verkleben und Ödeme werden dauerhaft.

Der Heilungsprozess und die Rehabilitation werden in drei Hauptphasen untersucht. Die erste Phase, die Akutphase (0–5 Tage), ist die Schutzphase. In dieser Zeit wird die Hand in der Regel in einer Schiene (statischen Schiene) ruhiggestellt, um den Operationsbereich zu schützen, Ödeme zu reduzieren und Schmerzen zu kontrollieren. Diese Ruhezeit darf jedoch niemals länger als nötig gehalten werden.

Die zweite Phase ist die proliferative Phase (2–6 Wochen). In dieser Phase beginnt die kontrollierte Bewegung. Wenn eine Sehnenreparatur durchgeführt wurde, werden spezielle Übungen durchgeführt, die sanft genug sind, um ein Reißen der Sehne zu verhindern, aber wirksam genug, um Verklebungen zu vermeiden. In dieser Phase ist die Zusammenarbeit zwischen Patient und Physiotherapeut sehr wichtig.

Die dritte Phase ist die Reifungsphase (ab der 6. Woche). Nun sind die Gewebe geheilt und die Zeit der Kräftigung ist gekommen.

Die in dieser Phase durchgeführten Anwendungen sind:

• Narbenmassage
• Widerstandsübungen
• Dehnbewegungen
• Rückkehr in den Alltag
• Sensibilitätstraining

Hier muss dem Begriff „Sensibilitätstraining“ (Sensory Re-education) besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Selbst wenn die Nerven heilen, kann das Gehirn die aus diesem Bereich kommenden Signale anfangs möglicherweise nicht erkennen. Wenn der Patient mit geschlossenen Augen verschiedene Texturen berührt und versucht, Gegenstände zu erkennen, ermöglicht dies dem Gehirn, unter Nutzung seiner Plastizität erneut zu „lernen, die Hand zu fühlen“. Dieser Prozess ist mindestens so wichtig wie motorische Bewegungen.