Ankara Yüz Felci Ameliyatı

Yüz felcinde mikrocerrahi, yüz siniri (n. facialis) hasarı sonucu oluşan mimik kaybını onarmak ve yüzün fonksiyonel ve estetik yapısını yeniden kazandırmak amacıyla uygulanan ileri düzey cerrahi yöntemleri içerir. Mikrocerrahi teknikler, sinir onarımı veya transferi yoluyla kas hareketlerini geri kazandırmayı hedefler.

Erken dönemde mümkünse yüz siniri uç uca dikilebilir veya sinir grefti ile onarılabilir. Geç evrelerde ise çapraz yüz sinir grefti (cross-face nerve graft), masseter sinir transferi veya serbest kas transferi gibi mikrocerrahi yöntemlerle mimik hareketleri yeniden oluşturulabilir.

Serbest kas transferinde, vücudun başka bir bölgesinden alınan kas (örneğin gracilis) yüz bölgesine nakledilir. Mikrocerrahi ile damar ve sinir bağlantıları yapılır. Böylece hem kas hareketi hem de yüz simetrisi sağlanarak doğal gülümseme gibi fonksiyonlar geri kazandırılır.

Tedavi kişiye özel planlanır ve multidisipliner yaklaşım gerektirir. Cerrahi sonrası fizyoterapi, sinir aktivasyonunu desteklemek ve yeniden eğitmek açısından kritik öneme sahiptir. Mikrocerrahi ile yüz felcine bağlı estetik ve işlevsel kayıplar büyük ölçüde düzeltilebilir.

Yüz Felcinde Mikrocerrahi Nedir?

Yüz felcinde mikrocerrahi, hasar görmüş veya işlevini kaybetmiş yüz sinirlerinin onarılması ya da yeniden yapılandırılması amacıyla mikroskop altında gerçekleştirilen cerrahi girişimlerdir. Bu yöntemle sinir greftleri, sinir transferleri veya kas transferleri uygulanarak yüz kaslarının yeniden hareket kazanması hedeflenir. Uygun hasta seçimi ve erken müdahale, fonksiyonel ve estetik sonuçların başarısını artırmada önemli rol oynar.

Fasiyal sinir anatomisi ve yapısı neden bu kadar karmaşık?

Yüz siniri, yani tıbbi adıyla fasiyal sinir, insan vücudundaki en büyüleyici ve bir o kadar da nazik yapılardan biridir. Onu sıradan bir elektrik kablosu gibi düşünmek bu karmaşık yapıya haksızlık olur. Beyin sapından çıktığı andan itibaren yüz kaslarına ulaşana kadar inanılmaz derecede dolambaçlı ve zorlu bir yolculuk yapar. Bu yolculuğun en kritik kısmı, şakak kemiğinin içinde bulunan ve bizim Fallop kanalı dediğimiz kemik tüneldir.

Bu tünel, sinir için adeta biçilmiş kaftan gibidir ancak hata payı hiç yoktur. Sinir, bu daracık kemik kanalın içinden geçerken etrafında milimetrik bir boşluk bile kalmaz. İşte anatominin bu cilvesi, siniri dış etkenlere karşı son derece savunmasız kılar. En ufak bir ödem, viral bir enfeksiyonun yarattığı şişlik veya o bölgeye gelen bir darbe, sinirin kemik duvarlar arasında sıkışmasına neden olur.

Bu sinir sadece hareketi sağlamaz; aynı zamanda gözyaşı üretiminden tükürük salgısına, hatta dilin ön kısmındaki tat duyusuna kadar pek çok hayati fonksiyonu yöneten bir orkestra şefi gibidir. Plastik cerrahi perspektifinden baktığımızda, bu sinirin hasarı sadece bir tarafın hareket etmemesi demek değildir. Yüzün o hassas dengesi bozulur, yerçekimine karşı koyan kas tonusu kaybolur ve yüzün bir yarısı aşağı doğru sarkar. Bu durum hastanın sadece aynadaki görüntüsünü değil insanlarla iletişim kurma biçimini de derinden etkiler.

Fasiyal paralizi nedenleri nelerdir?

Klinik pratiğimizde hastalarımız bize başvurduğunda genellikle büyük bir endişe içindedirler. Yüz felcinin sebebini anlamak, tedavinin ilk ve en önemli adımıdır. En sık karşılaştığımız tablo genellikle sabah uyanıldığında yüzün bir yarısında ani bir hareket kaybıyla kendini gösteren Bell paralizisidir. Sebebi bilinmese de viral etkenlerin o dar kanalda ödeme yol açtığı düşünülür. Ancak cerrahi müdahale gerektiren durumlar genellikle daha spesifik sebeplerden kaynaklanır.

Mikrocerrahi onarım gerektirebilecek başlıca sebepler şunlardır:

• Trafik kazaları
• Şiddetli kafa travmaları
• Kesici delici alet yaralanmaları
• Temporal kemik kırıkları
• Tükürük bezi tümörleri
• İatrojenik cerrahi yaralanmalar
• Doğumsal anomaliler

Bu sebeplerden biriyle sinir bütünlüğü bozulduğunda veya sinir kılıfı zarar gördüğünde, vücudun kendi kendini onarma mekanizması yetersiz kalır. Özellikle travmatik vakalarda, kemik kırık hattının sinir kanalını kestiği filmlerde görülüyorsa veya yapılan elektriksel testlerde sinir liflerinin büyük çoğunluğunun öldüğü saptanırsa, beklemek zaman kaybıdır.

Tedavide zamanlama ve kritik pencere nedir?

Yüz felci tedavisinde hastalarımıza anlatmakta en çok zorlandığımız ama en hayati konu zamanlamadır. “Biraz bekleyelim, belki geçer” düşüncesi, bazı durumlarda geri dönüşü olmayan kayıplara yol açabilir. Çünkü burada korumaya çalıştığımız şey sadece sinir değil “sinir-kas birimi”dir. Sinir, kası uyaran elektrik hattıdır. Eğer bir kas, uzun süre elektrik uyarısı almazsa, biyolojik bir kural olarak küçülmeye, yani atrofiye başlar.

Zaman geçtikçe kas dokusu erir ve yerini işlevsiz yağ ve bağ dokusuna bırakır. Bu gerçekleştiğinde, yani kas “fibrozis” dediğimiz sert dokuya dönüştüğünde, dünyanın en iyi sinir onarımını da yapsanız, o kas bir daha asla kasılamaz. Bu yüzden zamanlamayı çok iyi yönetmek gerekir. Akut dönem dediğimiz ilk 3 hafta, sinir üzerindeki basının kaldırılması veya kesilen sinirin hemen dikilmesi için altın zamandır.

Sinir iyileşmesinin zaman alacağını bildiğimiz durumlarda, kasların bu bekleme süresinde tamamen ölmemesi için acele etmemiz gerekir. 18 ayı, en geç 24 ayı geçen vakalarda, yüzdeki mimik kasları artık geri dönüşsüz olarak fonksiyonunu kaybetmiş kabul edilir. Bu aşamada artık siniri tamir etmeye çalışmak beyhude bir çabadır; artık o bölgeye taze, canlı bir kas getirmek gerekir. Dolayısıyla bir hasta bize ne kadar erken başvurursa, eldeki cerrahi seçenekler o kadar fazla ve sonuçlar o kadar doğal olur.

Erken dönemde mikrocerrahi seçenekleri nelerdir?

Erken dönemde, özellikle travma veya Bell paralizisi sonrası sinirde ciddi bir sıkışma tespit edilirse ve ilaç tedavisine yanıt alınamıyorsa “dekompresyon” ameliyatı gündeme gelir. Bu işlemde mikroskop altında çalışarak, sinirin içinde sıkıştığı kemik kanalı açarız ve sinir kılıfını rahatlatırız. Bunu, ayağı sıkan bir ayakkabının bağcıklarını gevşetmek gibi düşünebilirsiniz. Sinir rahatladığında, içindeki kan dolaşımı düzelir ve iyileşme süreci hızlanır.

Eğer sinir bir kaza veya tümör ameliyatı sırasında kesilmişse, yapılacak en ideal işlem “uç-uca onarım”dır. Sinirin iki ucunu bulur, mikroskop altında saç telinden çok daha ince dikişlerle bir araya getiririz. Ancak burada çok önemli bir kural vardır: Sinir asla gergin dikilmemelidir. Gerginlik, sinir içindeki iyileşme trafiğini durdurur. Eğer uçlar birbirine zor yetişiyorsa, siniri çekiştirmek yerine araya bir parça eklemek çok daha sağlıklı sonuçlar verir.

Sinir grefti nedir ve vücudun hangi bölgelerinden alınır?

Bir elektrik kablosunun koptuğunu ve iki ucun birbirine yetişmediğini hayal edin. Devreyi tamamlamak için araya yeni bir kablo parçası eklemeniz gerekir. Plastik cerrahide “sinir grefti” dediğimiz işlem budur. Yüz sinirindeki boşluğu doldurmak için vücudun başka bir yerinden, feda edilebilir bir duyu siniri alınır ve araya yama yapılır.

Bu işlem için en sık tercih edilen donör sinirler şunlardır:

• Sural sinir
• Aurikülaris magnus siniri
• Safen sinir

En sık kullandığımız “sural sinir”, bacağın arka-yan kısmında bulunur. Bize 30-40 santimetreye kadar uzun ve kaliteli bir kablo sağlar. Bu sinirin alınması hastanın yürümesine veya bacak fonksiyonlarına asla engel olmaz. Sadece ayak dış kenarında küçük bir alanda his kaybı olur ki hastalarımız buna çok kısa sürede alışır.

Bu ara kablolar kullanılarak yapılan onarımlarda sabır çok önemlidir. Sinir lifleri, bu eklenen kablonun içinden geçerek günde yaklaşık 1 milimetre hızla ilerler. Bu bir karıncanın yürüyüşü kadar yavaş bir süreçtir. Dolayısıyla cerrahiden sonra yüzdeki hareketin başlaması, sinir hasarının yerine ve eklenen parçanın uzunluğuna bağlı olarak aylar sürebilir. Bu süreçte hastanın umudunu kaybetmemesi, iyileşmenin bir maraton olduğunu bilmesi gerekir.

Babysitter prosedürü ile kas koruması nasıl sağlanır?

Bazen sinir iyileşmesinin çok uzun süreceğini öngördüğümüzde veya ana onarımın kaslara ulaşması çok gecikecekse, kasların bu bekleme süresinde erimemesi için “Babysitter” yani “Bakıcı” prosedürünü uygularız. Mantık oldukça basittir: Ana sinir iyileşip gelene kadar, o kaslara geçici olarak bakacak, onları besleyecek başka bir kaynak bulmak.

Genellikle dil kaslarını çalıştıran sinirden veya çiğneme kasını çalıştıran sinirden küçük bir dal alınır ve yüz sinirinin kaslara giren ucuna bağlanır. Bu “bakıcı” sinir, kaslara elektrik vermeye başlar ve onları canlı, hacimli ve harekete hazır tutar. Asıl onarılan yüz siniri aylar sonra bölgeye ulaştığında, kaslar hala sağlıklı ve güçlüdür. Bu yöntem özellikle iyileşme sürecinin belirsiz olduğu karmaşık vakalarda kasları erimeye karşı koruyan bir sigorta poliçesi gibidir:

Masseterik sinir transferi nasıl uygulanır?

Son yıllarda yüz felci cerrahisinde en popüler hale gelen ve bizim de sıkça başvurduğumuz yöntem masseterik sinir transferidir. Masseter kası, çenemizi kapatmamızı sağlayan, yanağımızdaki o güçlü çiğneme kasıdır. Bu kası çalıştıran sinir ise inanılmaz derecede güçlü bir motor sinirdir. İçinde barındırdığı motor lif sayısı o kadar fazladır ki yüz kaslarını tek başına rahatlıkla çalıştırabilir.

Bu ameliyatta, masseterik siniri bulup, onun güçlü motor dallarını felçli olan yüz sinirinin dallarına bağlarız. Özellikle gülümsemeyi sağlayan zigomatik veya bukkal dallara yapılan bağlantı çok etkilidir. Bu yöntemin en büyük avantajı, sinir kaynağının hedef kaslara çok yakın olmasıdır. Sinir enerjisi uzun bir yol kat etmek zorunda kalmadığı için, iyileşme ve ilk hareketlerin görülmesi 3-4 ay gibi kısa bir sürede gerçekleşebilir.

Hastalar ameliyattan sonra dişlerini sıktıklarında gülümsemeye başlarlar. Başlangıçta bu hareket bilinçli ve istemli yapılır. Hasta aynaya bakar, dişini sıkar ve gülümser. Ancak insan beyni muazzam bir adaptasyon yeteneğine sahiptir. Hasta egzersiz yaptıkça, beyin bu yeni bağlantıyı öğrenir. Zamanla, hastalarımız güldüklerinde bilinçsizce bu siniri aktive etmeyi öğrenirler ve ortaya oldukça güçlü, simetrik bir gülüş çıkar.

Çapraz yüz sinir grefti (CFNG) doğallığı nasıl etkiler?

Masseterik sinir transferi çok güçlü bir gülüş sağlar, ancak “duygusal spontanite” dediğimiz, yani bir şakaya güldüğünüzde düşünmeden ortaya çıkan o doğal refleksi sağlamada bazen yetersiz kalabilir. İşte bu noktada gerçek bir duygusal gülümseme arayan hastalar için “Çapraz Yüz Sinir Grefti” (CFNG) devreye girer.

Bu yöntemin felsefesi, yüzün sağlam tarafındaki doğal gülme emrini alıp, bir “uzatma kablosu” ile felçli tarafa taşımaktır. Sağlam taraftaki yüz sinirinin küçük dalları bulunur ve bu dallara bacaktan alınan uzun bir sinir grefti bağlanır. Bu greft, dudak üstünden veya deri altından tünel açılarak felçli tarafa uzatılır.

Bu prosedürün avantajları şunlardır:

• Doğal gülüş simetrisi sağlar
• Duygusal tetikleyicilerle çalışır
• İstem dışı gülümsemeyi mümkün kılar

Ancak bu yöntemin dezavantajı, sinir sinyallerinin bu kadar uzun bir yolu katederken gücünün bir kısmını kaybetmesidir. Bu yüzden günümüzde sıklıkla “Dual İnnervasyon” konseptini kullanıyoruz. Yani hem masseterik sinirden “güç” alıyoruz, hem de çapraz yüz greftinden “duygu” alıyoruz. Böylece hem güçlü hem de doğal bir gülümseme elde etmeye çalışıyoruz.

Serbest kas transferi (FFMT) hangi durumlarda gereklidir?

Eğer felcin üzerinden 2 yıldan fazla zaman geçmişse, maalesef yüzdeki orijinal mimik kasları artık geri döndürülemez şekilde erimiş demektir. Artık o kaslara hangi siniri bağlarsanız bağlayın, yanıt alamazsınız. Bu durumda plastik cerrahın yapabileceği en etkili işlem “motoru değiştirmektir”. Yani vücudun başka bir yerinden, damarı ve siniriyle birlikte canlı bir kası alıp yüze nakletmektir.

Bu işlem için en sık kullanılan kaslar şunlardır:

• Gracilis kası
• Latissimus dorsi kası
• Rektus abdominis kası

En sık tercih ettiğimiz Gracilis kası, bacağın iç kısmında bulunur. İnce ve uzun yapısıyla yüzün anatomisine çok uygundur. Kası bacaktan damarı ve siniriyle birlikte alır, yüz bölgesine yerleştiririz. Kasın damarlarını yüzdeki damarlara, sinirini ise masseterik sinire bağlarız. Bu mikrocerrahinin zirve noktalarından biridir. Başarılı bir iyileşme sonrasında, hasta yeni nakledilen bu kası kullanarak ağız köşesini yukarı kaldırabilir ve gülümseyebilir. Bu ameliyatlar, yüz felci tedavisinde “geç kaldım” diyen hastalar için yeni bir başlangıçtır.

Göz kapağı sorunları ve lagoftalmus nasıl yönetilir?

Yüz felcinde estetik kaygılardan çok daha acil ve önemli olan bir durum vardır: Gözün kapanamaması. Tıbbi adıyla lagoftalmus dediğimiz bu durumda gözü kapatan kas çalışmadığı için göz açık kalır. Bu durum sadece estetik bir sorun değil ciddi bir sağlık problemidir.

Tedavi edilmeyen göz kapağı sorunlarının riskleri şunlardır:

• Kornea kuruması
• Kalıcı görme kaybı
• Kornea ülserasyonu
• Tekrarlayan enfeksiyonlar

Bu durumu düzeltmek için en sık uyguladığımız ve en etkili yöntem üst göz kapağının içine “altın plak” yerleştirmektir. Altın, vücutla son derece uyumlu ve yoğunluğu sayesinde ağır bir metaldir. Yerçekiminin etkisiyle, hasta gözünü kapatmak istediğinde kapağın aşağı inmesini sağlar. Dışarıdan bakıldığında belli olmaz ve hastanın konforunu inanılmaz derecede artırır. Ayrıca alt göz kapağındaki gevşekliği düzeltmek için de kapağı dış köşeden asma işlemleri uygularız.

Ameliyat dışı estetik çözümler nelerdir?

Her hasta uzun ve karmaşık mikrocerrahi ameliyatları istemeyebilir veya tıbbi durumu bu ameliyatlar için uygun olmayabilir. Ayrıca bazen cerrahi sonrası ince ayarlar yapmak gerekebilir. Bu durumlarda statik askılama yöntemleri kullanılır. Hastanın kendi bacağından alınan kalın zarlar veya sentetik ipler ile ağız köşesi yukarı asılarak, en azından istirahat halindeki sarkık görüntü düzeltilir ve simetri sağlanır.

Bunun yanı sıra Botulinum Toksini (Botoks) uygulamaları tedavimizin vazgeçilmez bir parçasıdır. Botoksu şaşırtıcı bir şekilde genellikle felçli tarafa değil “sağlam” tarafa uygularız. Çünkü sağlam taraf, felçli tarafın çalışmadığını fark edince, orayı kompanse etmek için aşırı çalışmaya başlar. Bu da yüzü sağlam tarafa doğru iyice çeker ve asimetriyi artırır. Sağlam tarafı botoksla biraz yavaşlatmak, yüzün dengesini muazzam şekilde düzeltir ve hastanın yüzünü daha ortada hissetmesini sağlar.

Cerrahi sonrası rehabilitasyon süreci nasıldır?

Mikrocerrahi ameliyatı sürecin finali değil sadece “başlangıç düdüğü”dür. Yeni bağlanan sinirlerin kasları bulması, kasların güçlenmesi ve en önemlisi beynin bu yeni düzene alışması ciddi bir rehabilitasyon gerektirir. Biz cerrahlar donanımı kurarız, ancak yazılımı yüklemek hastanın ve fizyoterapistlerin işidir.

Rehabilitasyon sürecinde uygulanan yöntemler şunlardır:

• Ayna karşısında egzersizler
• Yüz masajları
• Elektriksel stimülasyon
• Biofeedback terapisi
• Nöromusküler yeniden eğitim

İlk aşamada amaç korumadır; ödem atılır, kan dolaşımı artırılır. İkinci aşamada, kaslarda ilk titremeler başladığında, ayna karşısında küçük hareket denemeleri yapılır. Hasta “dişini sıkıp gülmeyi” veya “kaşını çatmayı” yeniden öğrenir. Biofeedback dediğimiz yöntemle, hasta ayna karşısında doğru hareketi yapmayı pekiştirir ve yanlış kasılmaları engellemek için odaklanarak çalışır. Günde defalarca, kısa sürelerle yapılan bu egzersizler, beynin plastisitesini artırır ve yeni kurulan sinir ağlarının güçlenmesini sağlar.

Rehabilitasyon sabır işidir. Bazen aylar, hatta yıllar sürebilir. Ancak hastanın tedaviye katılımı, sonucu belirleyen en önemli faktörlerden biridir. İyi bir rehabilitasyonla, cerrahi başarısı ikiye katlanabilir.