Mikrochirurgie in Ankara, Türkei

Mikrochirurgische Anwendungen sind fortgeschrittene chirurgische Eingriffe, die die Reparatur oder den Transfer von Gefäßen, Nerven und Weichteilstrukturen unter dem Mikroskop umfassen. Zu den häufigsten Einsatzbereichen gehören freie Gewebetransfers, Nervenrekonstruktionen und Replantationschirurgie.

Bei freien Gewebetransfers werden Muskel-, Haut-, Knochen- oder kombinierte Gewebe, die aus einer anderen Körperregion entnommen werden, mit mikrovaskulären Verbindungen in den geschädigten Bereich transplantiert. Diese Technik wird häufig bei Brustrekonstruktionen, Gewebeverlusten nach Traumata sowie Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich angewendet.

Die Nervenrekonstruktion erfolgt durch das direkte Vernähen durchtrennter oder abgerissener Nervenenden oder durch Ergänzung mit einem Transplantat. Durch frühzeitige Eingriffe kann eine Wiederherstellung sensorischer und motorischer Funktionen möglich sein. Nach der Anwendung wird die Heilung durch Physiotherapie unterstützt.

Die Mikrochirurgie erfordert eine hohe technische Ausstattung und Erfahrung. Der chirurgische Erfolg steht in engem Zusammenhang mit der Wiederherstellung der Gefäß- und Nervenkontinuität. Mit diesen Methoden wird sowohl eine ästhetische als auch eine funktionelle Verbesserung erzielt; die Lebensqualität und soziale Integration der Patienten werden gesteigert.

Was ist Mikrochirurgie?

Die Mikrochirurgie ist eine fortgeschrittene chirurgische Technik, die mit einem Operationsmikroskop und speziellen, hochpräzisen chirurgischen Instrumenten an sehr kleinen Gefäßen, Nerven und Geweben durchgeführt wird. Sie wird meist beim Wiederannähen abgetrennter Gliedmaßen, bei Gewebetransfers, Nervenrekonstruktionen und bestimmten rekonstruktiven Operationen eingesetzt. Diese Methode zielt darauf ab, Gewebe funktionell und ästhetisch bestmöglich zu rekonstruieren und erfordert ein hohes Maß an technischer Expertise.

Welche Entwicklung haben mikrochirurgische Technologie und Mikroskope durchlaufen?

Früher arbeiteten Chirurgen nur mit Lupenbrillen, heute gleichen unsere Operationssäle beinahe einer Raumstation. Diese Entwicklung hat nicht nur das Bild vergrößert, sondern auch die chirurgischen Erfolgsraten dramatisch erhöht. Diese Reise, die Ende des 19. Jahrhunderts mit einfachen Linsen begann, hat heute den Höhepunkt der Digitalisierung erreicht.

Moderne Operationsmikroskope bieten uns nicht nur ein vergrößertes Bild, sondern auch Tiefenwahrnehmung. Das ist äußerst wichtig, denn bei der Arbeit an einem dreidimensionalen Organ kann der Verlust der Tiefe zu einer falschen Bewegung führen. Geräte der neuen Generation zeigen feinste Gewebedetails, Gefäßwände und Nervenscheiden kristallklar. Dank fortschrittlicher Beleuchtungssysteme können wir außerdem selbst in tiefen und dunklen Bereichen ohne Schattenbildung arbeiten. Einige wichtige Vorteile, die diese Technologien der Chirurgie bringen, sind:

• Tiefe
• Klarheit
• Sicherheit
• Geschwindigkeit
• Komfort
• Aufzeichnung

Besonders Zusatztechnologien wie Fluoreszenzfärbungen ermöglichen es uns, während der Operation Dinge zu sehen, die mit bloßem Auge nicht sichtbar sind. Durch einen speziellen Farbstoff, den wir über die Vene verabreichen, können wir unter dem Mikroskop anhand unterschiedlicher Leuchteffekte erkennen, ob ein Gewebe durchblutet ist oder wo ein Tumor endet. Dadurch entfällt die Frage „lebt dieses Gewebe?“ und wir können mit sicheren Schritten fortfahren.

Was bedeuten freie Lappenchirurgie und Gewebetransplantation?

In der plastischen Chirurgie gibt es eine Rekonstruktionshierarchie, die wir „rekonstruktive Leiter“ nennen. Einfache Wunden verschließen wir mit Nähten, etwas größere mit Hauttransplantaten. Wenn jedoch Knochen freiliegt oder sehr große Gewebeverluste vorliegen, funktionieren diese einfachen Methoden nicht. Genau hier kommt die „freie Lappenchirurgie“ als oberste Stufe dieser Leiter zum Einsatz.

Ein freier Lappen bedeutet, dass Gewebe aus einer gesunden Körperregion zusammen mit seinem Gefäßstiel vollständig abgetrennt und in eine andere Region übertragen wird. Dieses Gewebe kann Haut, Muskel, Knochen oder Fett sein. Entscheidend ist, das Hauptgefäß, das dieses Gewebe versorgt, zu finden und unter dem Mikroskop an ein Gefäß im Empfängerbereich anzuschließen (Anastomose). Es ist, als würde man einen Stecker aus einer Steckdose ziehen und in einem anderen Raum wieder einstecken; sobald der Stromfluss (Blutfluss) wiederhergestellt ist, funktioniert das Gerät (Gewebe) weiter. Diese Methode ist häufig ein Held, der in Situationen, in denen keine andere Möglichkeit mehr bleibt, eine Amputation verhindert oder dem Patienten die Rückkehr ins soziale Leben ermöglicht.

Wie werden Ästhetik und Funktion bei Verlusten im Kopf-Hals-Bereich gewährleistet?

Der Kopf-Hals-Bereich ist der kritischste Knotenpunkt des menschlichen Lebens. Essen, Atmen, Sprechen und die Gesichtsästhetik, die uns gesellschaftsfähig macht, befinden sich in dieser Region. Verluste in diesem Bereich nach Krebschirurgie oder schweren Traumata beeinträchtigen den Patienten sowohl körperlich als auch psychisch tiefgreifend. Wenn wir diese Verluste mikrochirurgisch rekonstruieren, besteht unser Ziel nicht nur darin, ein Loch zu schließen, sondern die verlorene Funktion wiederherzustellen.

Stellen Sie sich zum Beispiel einen Patienten vor, dem wegen Zungenkrebs die Zunge entfernt wurde. Damit dieser Patient wieder sprechen und essen kann, braucht er eine neue Zunge. Häufig können wir mit dünnem und flexiblem Gewebe von der Innenseite des Unterarms (radialer Unterarmlappen) eine neue Zunge formen. Dieses Gewebe ist dünn, biegsam und passt sich sehr gut dem Mundinneren an.

Wenn der Kieferknochen entfernt wurde, nutzen wir dagegen den Wadenknochen (Fibula). Diesen dünnen Knochen, der im Bein nicht die Hauptlast trägt, entnehmen wir zusammen mit seinen Gefäßen, formen ihn passend für das Gesicht und schaffen daraus einen neuen Kieferknochen. Da dieser Knochen lebendig ist, können nach abgeschlossener Heilung sogar Zahnimplantate darauf gesetzt werden. Spenderregionen, die wir bei Kopf-Hals-Rekonstruktionen häufig verwenden, sind:

• Unterarm
• Oberschenkel
• Wade
• Rücken
• Bauch
• Gesäß

Dank dieser Operationen können Patienten sich im Spiegel wiedererkennen, essen und ihr soziales Leben fortsetzen.

Ist eine Rekonstruktion nach Brustkrebs mit eigenem Gewebe möglich?

Brustkrebs gehört zu den häufigsten Krebsarten bei Frauen, und der Prozess der Mastektomie (Entfernung der Brust) kann ebenso traumatisch sein wie die Behandlung selbst. Die Brustrekonstruktion ist ein ergänzender Bestandteil dieses Prozesses. Silikonimplantate sind zwar eine praktische Lösung, doch die „natürlichsten“ Ergebnisse werden immer mit körpereigenem Gewebe (autolog) erzielt.

Der größte Vorteil von Rekonstruktionen mit eigenem Gewebe ist, dass das Gewebe zu Ihnen gehört. Es hat dieselbe Körpertemperatur, fühlt sich weich an und wächst mit, wenn Sie zunehmen, und wird kleiner, wenn Sie abnehmen. Außerdem ist es frei von den Komplikationsrisiken, die Implantate bei bestrahlter Haut nach Radiotherapie verursachen können.

Die Methode, die wir in diesem Bereich als „Goldstandard“ betrachten, ist der DIEP-Lappen. Bei dieser Operation verwenden wir Haut- und Fettgewebe aus dem unteren Bauchbereich. Wie bei einer Bauchdeckenstraffung wird überschüssiges Gewebe aus dem Bauchbereich entnommen, doch dieses Gewebe wird nicht verworfen, sondern zusammen mit seinen Gefäßen in die Brustregion übertragen und zu einer neuen Brustform gestaltet. Das Schönste daran ist, dass wir diesen Eingriff durchführen können, ohne die Bauchmuskeln zu schädigen. So wird sowohl der Bauch flacher als auch eine natürliche Brust geschaffen. Bei Patientinnen, für die diese Methode nicht geeignet ist, sind auch Gewebetransfers aus dem Rücken- oder Oberschenkelbereich möglich.

Warum sind Gliedmaßenerhalt und Timing nach einem Trauma kritisch?

Arbeitsunfälle, Verkehrsunfälle oder Schussverletzungen … Offene Wunden und Knochenbrüche, die durch Hochenergie-Traumata entstehen, gehören zu den häufigsten Einsatzbereichen der Mikrochirurgie. In diesem Prozess, den wir „Extremitätenerhalt“ nennen, ist die Mikrochirurgie häufig die feine Linie zwischen Amputation und Rettung der Gliedmaße.

Der wichtigste Faktor ist hier das „Timing“. Die ersten Tage nach der Verletzung sind für uns sehr wertvoll. Bei Gewebetransfers, die innerhalb der ersten 7 Tage, also in der sogenannten „akuten Phase“, durchgeführt werden, ist die Erfolgsrate sehr hoch und das Infektionsrisiko minimal. Denn die Gewebe sind noch nicht stark ödematös, die Gefäße sind noch nicht verklebt und die chirurgische Dissektion ist leichter. Mit der Zeit beginnt im Wundbereich eine Entzündungsreaktion und Gewebe verkleben miteinander, was das Auffinden und Nähen von Gefäßen erschwert.

Besonders bei verschmutzten Verletzungen, die mit Erde oder rostigem Metall in Kontakt gekommen sind, müssen abgestorbene Gewebe entfernt werden (Debridement), und unmittelbar danach muss dieser Bereich mit gut durchblutetem, lebendigem Gewebe gedeckt werden. Dieses lebendige Gewebe transportiert Antibiotika in die Region und verhindert, dass die Infektion in den Knochen eindringt (Osteomyelitis). Faktoren, die den Erfolg in der Traumachirurgie beeinflussen, sind:

• Alter
• Rauchen
• Diabetes
• Ernährung
• Timing
• Hygiene

Können durchtrennte Nerven rekonstruiert werden und kehrt Gefühlsverlust zurück?

Nervenverletzungen kann man als Geduldstest der Chirurgie bezeichnen. Man kann sich Nerven wie „elektrische Kabel“ vorstellen; sie übertragen Befehle vom Gehirn an die Muskeln oder leiten Empfindungen von der Haut zum Gehirn. Wenn diese Kabel durchtrennt werden, gehen Bewegung und Gefühl verloren. Mit der Mikrochirurgie rekonstruieren wir diese getrennten Enden unter dem Mikroskop mit Nähten, die dünner als ein Haar sind, indem wir die inneren Bündel, die wir „Faszikel“ nennen, einander zuordnen.

Die Nervenheilung verläuft jedoch nicht so schnell wie bei anderen Geweben. Nervenfasern wachsen durchschnittlich 1 mm pro Tag. Das bedeutet, dass die Heilung eines Schnitts bis zur Fingerspitze Monate dauern kann. Wenn im Nerv ein Stück fehlt und die Enden nicht direkt zusammengeführt werden können, entnehmen wir aus einer anderen Körperregion, meist einen wenig bedeutenden sensiblen Nerv am Bein, ein Stück und setzen es als „Brücke“ (Transplantat) ein.

Manchmal liegt die Verletzung sehr weit oben, etwa an der Schulter oder am Halsansatz. Von dort bis zur Fingerspitze kann es Jahre dauern, bis der Nerv ankommt, und in dieser Zeit können die Handmuskeln verkümmern. Genau hier wenden wir eine clevere Methode an, die wir „Nerventransfer“ nennen. Wir nehmen einen gesunden und entbehrlichen Nervenast in der Nähe des geschädigten Bereichs und verbinden ihn mit dem Nerv des nicht funktionierenden Muskels. Das ist, als würden wir ein Kabel aus dem benachbarten Raum mit Strom in einen Raum verlegen, in dem der Strom ausgefallen ist. Dadurch verkürzt sich die Heilungszeit, und die Funktion kann zurückkehren, bevor die Muskeln verkümmern. Anschließend wird das Gehirn mit Physiotherapie trainiert, diese neue Verbindung zu erlernen. Faktoren, die die Nervenheilung beeinflussen, sind:

• Alter
• Distanz
• Spannung
• Rauchen
• Wunde
• Technik

Wie verläuft das Wiederannähen abgetrennter Gliedmaßen (Replantation)?

Die Replantation, also das Wiederannähen einer abgetrennten Gliedmaße, ist deutlich komplexer und systematischer, als man es aus Filmen kennt. Wenn ein Finger, eine Hand oder ein Arm abgetrennt wird, beginnt ein Wettlauf gegen die Zeit. Das abgetrennte Teil sollte in einer kühlen Umgebung aufbewahrt werden, ohne direkten Kontakt mit Eis, und ins Krankenhaus gebracht werden.

Im Operationssaal laufen die Schritte in einer bestimmten Reihenfolge ab. Zuerst muss das „Skelett“ aufgebaut werden; also werden die gebrochenen Knochen mit Platten oder Drähten fixiert. Häufig wird ein Teil des Knochens gekürzt, damit Gefäße und Nerven ausreichend Länge haben. Nachdem der Knochen stabilisiert ist, werden die Sehnen rekonstruiert, damit der Finger sich bewegen kann. Die letzte und empfindlichste Phase ist das Nähen von Gefäßen und Nerven unter dem Mikroskop. Zuerst werden die Arterien genäht, um den Blutfluss wiederherzustellen, anschließend die Venen, um den Rückfluss des Blutes zu sichern.

Kann jede abgetrennte Gliedmaße wieder angenäht werden? Leider nein. Bei sauberen Schnitten mit scharfen Werkzeugen, die wir „Guillotine“-Verletzungen nennen, ist die Erfolgschance sehr hoch (etwa 90 %). Bei Quetschverletzungen durch Pressmaschinen, Walzen oder Verkehrsunfälle ist die Erfolgswahrscheinlichkeit jedoch geringer, da die Gewebe zerplatzt und die innere Struktur der Gefäße beschädigt sind. Trotzdem können dank mikrochirurgischer Techniken heute viele Gliedmaßen gerettet werden, die früher als unmöglich galten. Kriterien, die den Erfolg der Replantation bestimmen, sind:

• Mechanismus
• Zeit
• Kühlung
• Höhe der Verletzung
• Erfahrung
• Ausstattung

Hat mit der Supermikrochirurgie eine neue Ära in der Lymphödembehandlung begonnen?

Das Lymphödem, im Volksmund auch als „Elefantenkrankheit“ bekannt, bezeichnet hartnäckige Schwellungen an Armen oder Beinen, die durch Ansammlung von Lymphflüssigkeit entstehen. Jahrelang wurde angenommen, dass es keine chirurgische Behandlung dieser Erkrankung gibt und dass Patienten lebenslang auf Massage und Kompressionskleidung angewiesen sind. Mit der technologischen Entwicklung entstand jedoch das Konzept der „Supermikrochirurgie“, bei der wir sogar unter 1 Millimeter arbeiten können.

Mit dieser Technik können wir an Lymphgefäßen mit einem Durchmesser von 0,3 mm bis 0,8 mm arbeiten, die mit bloßem Auge unmöglich zu erkennen sind. Wir haben zwei grundlegende Methoden. Die erste ist die „lymphatikovenöse Anastomose (LVA)“. Dabei finden wir den verstopften Lymphkanal und verbinden ihn mit einer kleinen Vene direkt daneben. Wir umgehen also den blockierten Verkehr und leiten den Fluss auf die Autobahn (ins Blut) um. Diese Methode erfordert sehr kleine Schnitte und kann sogar unter Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Die zweite Methode ist der „Lymphknotentransfer“. Wir entnehmen Lymphknoten aus gesunden Körperregionen wie der Leiste oder dem Hals und transplantieren sie zusammen mit ihren Gefäßen in den geschwollenen Arm oder das geschwollene Bein. Diese Lymphknoten arbeiten wie ein Schwamm, nehmen die überschüssige Flüssigkeit in der Region auf und reduzieren das Ödem. Auch wenn diese Behandlungen die Erkrankung nicht vollständig beseitigen, verringern sie den Umfang der Gliedmaße deutlich, nehmen das Schweregefühl und verhindern wiederkehrende Infektionsattacken (Cellulitis), unter denen die Patienten häufig leiden. Ziele der Lymphödemchirurgie sind:

• Volumenreduktion
• Infektionsvorbeugung
• Mehr Komfort
• Bessere Passform von Kleidung
• Psychologische Unterstützung
• Bewegungsfreiheit

Wie stärken robotische Systeme die Hand des Chirurgen in der Mikrochirurgie?

Robotische Chirurgiesysteme, die als neueste technologische Errungenschaft gelten, etwa Da Vinci, beginnen auch in der Mikrochirurgie ihren Platz einzunehmen. Ganz gleich, wie geschickt die menschliche Hand ist, sie hat physiologische Grenzen und ein, wenn auch sehr leichtes, Zittern. Robotische Systeme filtern dieses natürliche Zittern der Hand des Chirurgen vollständig heraus und perfektionieren die Bewegung auf Mikronebene.

Der Chirurg steuert den Roboter am Patienten von einer Konsole aus. Die Arme des Roboters können Manöver ausführen, die ein menschliches Handgelenk nicht leisten kann; sie können sich zum Beispiel um 540 Grad um die eigene Achse drehen. Diese Eigenschaft bietet große Vorteile in engen Bereichen wie dem Mundinneren, Rachen oder tiefen Beckenregionen, in denen die Hand des Chirurgen nur schwer Platz findet. Dank dreidimensionaler Kameras mit bis zu 15- bis 20-facher Vergrößerung erscheinen selbst feinste Gefäße wie riesige Röhren. Dadurch wird die Fehlerquote minimiert. Obwohl die robotische Mikrochirurgie noch nicht in jedem Zentrum verbreitet ist, handelt es sich um eine Technologie, die künftig voraussichtlich zum Standard wird und die Fähigkeiten des Chirurgen auf ein „supermenschliches“ Niveau hebt.

Was umfasst die postoperative Nachsorge, das Komplikationsmanagement und ästhetische Revisionen?

Wenn eine mikrochirurgische Operation beendet ist, beginnt unsere Arbeit eigentlich erst richtig. Um die Früchte einer erfolgreichen Operation zu ernten, ist die postoperative Betreuung von lebenswichtiger Bedeutung. Die ersten 48–72 Stunden sind für uns die stressigste Phase. Denn in dieser Zeit ist das Risiko für eine Gerinnselbildung in den genähten Gefäßen und einen Stopp des Blutflusses am höchsten.

In diesem Prozess überwachen wir den Patienten stündlich. Wir achten auf die Farbe, Temperatur und die Geschwindigkeit, mit der sich Blut nach Druck wieder in das transplantierte Gewebe füllt. Wenn das Gewebe bläulich wird, liegt ein Problem mit der Vene vor; wenn es weiß wird und kalt ist, gibt es ein Problem mit der Arterie. In diesem Fall bringen wir den Patienten ohne Zeitverlust erneut in den Operationssaal. Bei früh erkannten Problemen in den ersten Stunden liegt unsere Chance, das Gewebe zu retten, bei über 90 %, während diese Chance bei Verzögerung rasch sinkt. Deshalb sind ein erfahrenes Team und eine sorgfältige Überwachung mindestens so wichtig wie die Operation selbst. Kriterien, auf die wir bei der Lappenüberwachung achten, sind:

• Farbe
• Temperatur
• Fülle
• Blutung
• Kapillarfüllung

Nachdem der Patient entlassen wurde und die Heilung abgeschlossen ist, meist nach 3–6 Monaten, können manchmal ästhetische Korrekturen erforderlich sein. Denn das transplantierte Gewebe kann im Verhältnis zur Region manchmal etwas dick oder grob wirken. Mit Verfahren, die wir „Lappenausdünnung“ nennen, können wir durch Liposuktion oder chirurgische Ausdünnung das Gewebe eleganter, natürlicher und harmonischer an die Umgebung anpassen. Besonders an Händen und Füßen, wo Schuhe oder Handschuhe getragen werden, erhöhen diese Ausdünnungen den Komfort des Patienten erheblich.