Nerven- und sehnenbedingte Raumforderungen in Ankara, Türkei

Nerven- und sehnenbedingte Raumforderungen sind meist gutartige und langsam wachsende Gebilde, die sich aus Nerven- oder Sehnenstrukturen im Bereich von Hand und Handgelenk entwickeln. Eine der häufigsten Formen ist das Schwannom, ein Tumor der Nervenscheide. Diese Raumforderungen können Schmerzen, Taubheitsgefühl oder Kraftverlust verursachen.

Unter den sehnenbedingten Raumforderungen steht der Riesenzelltumor der Sehnenscheide im Vordergrund. Dieser Tumor tritt häufig an den Fingern auf und wächst langsam. Nervenbedingte Läsionen können die Funktion des Nervs beeinträchtigen und motorische oder sensible Beschwerden verursachen. Eine frühe Diagnose verhindert Funktionsverluste.

Im Diagnoseprozess sind körperliche Untersuchung, Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) wichtig. Besonders bei Raumforderungen mit Bezug zu Nerven sollte eine neurologische Untersuchung durchgeführt und bei Bedarf elektrophysiologische Tests eingesetzt werden. Zur Sicherung der Diagnose kann eine Biopsie erforderlich sein.

Die Behandlung ist meist chirurgisch, wobei besonders darauf geachtet wird, Nerven- oder Sehnenstrukturen zu erhalten. Während der Operation werden mikroskopische Dissektionstechniken eingesetzt. Nach der Operation ist Physiotherapie für eine vollständige funktionelle Erholung wichtig. Das Rückfallrisiko ist gering, dennoch wird eine Nachkontrolle empfohlen.

Was sind nerven- und sehnenbedingte Raumforderungen?

Nerven- und sehnenbedingte Raumforderungen sind meist gutartige Weichteilbildungen, die aus peripheren Nerven oder Sehnengewebe entstehen. Zu den häufigsten gehören Schwannome, Neurofibrome und Riesenzelltumoren der Sehnenscheide. Diese Raumforderungen können Schmerzen, Taubheitsgefühl oder Bewegungseinschränkungen verursachen. Die Diagnose wird durch körperliche Untersuchung und Magnetresonanztomographie gestellt; die endgültige Diagnose wird meist durch eine pathologische Untersuchung bestimmt. Die Behandlung wird je nach Art der Raumforderung und den Symptomen geplant.

Warum gehören Raumforderungen an den Extremitäten zum Fachgebiet der plastischen Chirurgie?

Die Endabschnitte unseres Körpers, also die Extremitäten, sind ein beeindruckendes Meisterwerk der Anatomie. Auf sehr engem Raum verlaufen direkt unter der Haut Knochen, die Sehnen, die sie bewegen, die Nerven, die diese Befehle übertragen, und die Gefäße, die den Bereich versorgen, eng miteinander verflochten. Ein millimetergenauer Fehler in diesem Bereich kann zu Gefühlsverlust an der Fingerspitze oder dazu führen, dass eine Bewegung nicht mehr ausgeführt werden kann.

Die plastische Chirurgie basiert im Kern auf dem Prinzip des „respektvollen Umgangs mit Gewebe“. Wenn wir uns einer Raumforderung nähern, beurteilen wir nicht nur diese Raumforderung, sondern auch das umliegende gesunde Gewebe, das Gefäßnetz und die Nervenleitungsbahnen als Ganzes. Besonders bei Nervenscheidentumoren oder Sehnenverklebungen ist es notwendig, unter mikroskopischer Vergrößerung zu arbeiten. Diese Präzision ermöglicht sowohl den Erhalt der Funktion als auch eine schnellere Heilung. Da unsere Extremitäten zudem im sozialen Leben zu den sichtbarsten Körperteilen gehören, macht das Verbergen der Schnitte in den natürlichen Hautlinien und der Einsatz ästhetischer Nahttechniken die Rolle der plastischen Chirurgie in diesem Bereich unverzichtbar.

Wie werden Nervenscheidentumoren unterschieden und welche Arten gibt es?

Periphere Nerven sind wie elektrische Kabel, die Befehle vom Gehirn zu den Muskeln leiten und Empfindungen von der Haut zum Gehirn zurückführen. Um diese Kabel herum befinden sich schützende Hüllen und Stützzellen. Nervenbedingte Raumforderungen entstehen meist aus diesen Stützstrukturen. Unsere Patienten stellen sich häufig mit Schwellungen an Hand oder Arm vor, die beim Druck ein stromschlagartiges Gefühl auslösen oder Taubheit verursachen. Die überwiegende Mehrheit dieser Raumforderungen ist gutartig, zeigt jedoch unterschiedliches biologisches Verhalten.

Die häufigsten gutartigen Tumorarten in dieser Gruppe sind:

• Schwannom
• Neurofibrom

Schwannome entstehen aus Nervenscheidenzellen (Schwann-Zellen) und wachsen meist an den Nerv angelehnt, aber in einer eigenen Kapsel getrennt von ihm. Man kann sich das so vorstellen, als würde bei einem elektrischen Kabel nicht der Kupferdraht selbst, sondern nur die äußere isolierende Kunststoffschicht anschwellen. Diese strukturelle Eigenschaft ist chirurgisch ein großer Vorteil. Denn mit mikroskopischen Techniken kann der Tumor „ausgeschält“ werden, ohne die Nervenfasern, also die Kupferdrähte, zu beschädigen.

Bei Neurofibromen ist die Situation etwas komplexer. Hier ist der Tumor zwischen die Nervenfasern eingedrungen und mit ihnen verwachsen. Das bedeutet, dass sich die Drähte im Kabel und das Isolationsmaterial miteinander vermischt haben. In diesem Fall kann die Entfernung des Tumors manchmal bedeuten, dass ein Teil der Nervenfasern mit entfernt werden muss. Diese Unterscheidung beeinflusst direkt die Operationsplanung und das Gespräch mit dem Patienten.

Wie erkennt man bösartige Raumforderungen und das Sarkomrisiko?

Auch wenn die meisten Raumforderungen an den Extremitäten gutartig sind, gibt es auch Tumoren mit malignem Potenzial. Maligne periphere Nervenscheidentumoren (MPNST) oder Weichteilsarkome sind zwar selten, können jedoch aggressiv verlaufen. Deshalb sollte jede Raumforderung ernst genommen und detailliert untersucht werden. Das Aussehen oder die Tastuntersuchung einer Raumforderung allein sagt uns nicht alles, aber einige „Warnzeichen“ machen uns besonders aufmerksam.

Einige Symptome, die an eine mögliche Bösartigkeit denken lassen oder weiterführende Untersuchungen erfordern, sind:

• Schnelles Wachstum
• Nachtschmerz
• Harte Struktur
• Verwachsung
• Große Größe
• Hautveränderungen

Besonders bei Raumforderungen, die größer als 5 Zentimeter sind, tief liegen (unter den Muskeln) und im Laufe der Zeit an Größe zunehmen, sollte unbedingt eine weiterführende Beurteilung mittels MRT (Magnetresonanztomographie) erfolgen und eine Biopsie geplant werden. Gutartige Raumforderungen sind meist beweglich und gleiten unter der Haut; bösartige Raumforderungen fühlen sich dagegen aufgrund ihrer Verwachsung mit umliegenden Geweben eher fest und unbeweglich an.

Kann ein brennendes Gefühl an der Fußsohle ein Zeichen für ein Morton-Neurom sein?

Die Fußgesundheit beeinflusst unsere allgemeine Lebensqualität direkt. Besonders bei weiblichen Patienten können Schmerzen im vorderen Bereich der Fußsohle, die sich beim Gehen anfühlen, als würde man auf einen Kieselstein treten, oder stromschlagartige Schmerzen, die in die Zehen ausstrahlen, ein Hinweis auf ein Morton-Neurom sein. Obwohl im Namen „Neurom“ vorkommt, handelt es sich dabei eigentlich nicht um einen echten Tumor, sondern um eine Verdickung und Degeneration des Nervs infolge chronischer Kompression.

Dieser Zustand tritt meist am Nerv zwischen dem 3. und 4. Mittelfußknochen auf. Das langfristige Tragen von spitz zulaufenden und hochhackigen Schuhen komprimiert den Nerv in diesem Bereich zwischen Knochen und Bändern. Mit der Zeit reagiert das Nervengewebe auf diesen Druck, verdickt sich und bildet um sich herum Narbengewebe.

Wenn bei Patienten mit Morton-Neurom konservative Methoden wie Einlagen, Schuhwechsel oder Injektionen keinen Nutzen bringen, kommt eine chirurgische Behandlung in Betracht. In der plastisch-chirurgischen Praxis erfolgt der Zugang zu diesem Bereich meist von der Oberseite des Fußes (dorsaler Zugang). Die Haut der Fußsohle ist sehr speziell und trägt Gewicht; eine Narbe an dieser Stelle kann später beim Gehen Schmerzen verursachen. Deshalb erreichen wir den Nerv sicher über einen Schnitt von der Fußoberseite und ermöglichen dem Patienten nach der Operation ein frühes und schmerzarmes Auftreten.

Sind Schwellungen an den Fingern Riesenzelltumoren?

Eine der häufigsten Weichteilraumforderungen, die wir nach einfachen Zysten an Hand und Fingern sehen, sind tenosynoviale Riesenzelltumoren. Der Name klingt beängstigend, aber der Begriff „Riesenzelle“ beschreibt nur die Zellstruktur im mikroskopischen Bild; diese Raumforderungen sind gutartig. Gutartig bedeutet jedoch nicht, dass sie harmlos sind; sie sind sehr hartnäckig und neigen zum Wiederauftreten.

Sie treten meist an der Innenseite oder den Seiten der Finger als langsam wachsende, feste und schmerzlose Knoten auf. Bei der Operation zeigt sich häufig eine gelblich-braune, mehrteilige Struktur, die an eine kleine Weintraube erinnert. Diese Tumoren entstehen aus Sehnenscheiden oder Gelenkhäuten.

Der kritischste Punkt der chirurgischen Behandlung besteht darin, den Tumor zu entfernen, ohne die sogenannten „Pulley“-Strukturen zu beschädigen, also das Tunnelsystem, das die Sehnen an den Knochen hält. Wird der Tumor nicht vollständig entfernt, ist das Rezidivrisiko hoch. Werden beim Entfernen jedoch diese Tunnel beschädigt, die den Bewegungsmechanismus des Fingers ermöglichen, kann die Fingerbewegung beeinträchtigt werden. Dieses Gleichgewicht zu wahren, erfordert eine sorgfältige Dissektion unter Vergrößerung, mit Lupenbrille oder Mikroskop.

Hilft die Methode, bei Handgelenkszysten mit einem Buch daraufzuschlagen?

Ganglionzysten sind die häufigsten Raumforderungen rund um das Handgelenk. Obwohl sie im Volksmund als „Nervenzyste“ bezeichnet werden, haben sie eigentlich nichts mit Nerven zu tun. Es handelt sich um kleine Ausstülpungen aus der Gelenkkapsel oder Sehnenscheide, die mit einer geleeartigen Gelenkflüssigkeit gefüllt sind. Sie entstehen meist durch Überlastung oder strukturelle Schwäche.

Ein sehr falscher Glaube aus früheren Zeiten ist, diese Zysten durch einen Schlag mit einem schweren Gegenstand zu zerdrücken. Früher wurden dafür dicke Enzyklopädien oder Bibeln verwendet, weshalb sie im Englischen auch als „Bible cyst“ bezeichnet wurden. Diese Methode wird keinesfalls empfohlen und ist sehr schädlich. Das unkontrollierte Platzen der Zyste führt nur zu einer vorübergehenden Abflachung. Da der Sack, also die Zystenwand, im Inneren verbleibt und der Stiel nicht repariert wird, füllt sich die Zyste bald erneut. Außerdem kann dieser harte Schlag empfindliche Knochen, Gefäße und Nerven im Handgelenk ernsthaft schädigen.

Bei der Entscheidung für eine chirurgische Behandlung von Ganglionzysten werden folgende Situationen berücksichtigt:

• Starke Schmerzen
• Bewegungseinschränkung
• Ästhetische Sorge
• Schnelles Wachstum
• Kraftverlust in der Hand

Das Ziel der chirurgischen Behandlung besteht nicht nur darin, die sichtbare Blase zu entfernen, sondern auch den Stiel, mit dem diese Blase mit dem Gelenk verbunden ist, zu finden und an der Wurzel zu verschließen. Wird dies nicht getan, tritt mehr als die Hälfte der nur mit einer Nadel entleerten oder unzureichend entfernten Zysten erneut auf.

Warum sind MRT und EMG im Diagnoseprozess notwendig?

Für einen Chirurgen sind Überraschungen meist unerwünscht. Deshalb möchten wir vor der Operation bis ins kleinste Detail wissen, was uns im Inneren erwartet. Bei Raumforderungen an Hand und Extremitäten gibt uns die körperliche Untersuchung zwar Hinweise auf Härte, Beweglichkeit und Lage der Raumforderung, für den Zustand tiefer Strukturen benötigen wir jedoch technische Augen.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Goldstandard für Weichteiltumoren. Sie zeigt uns die exakte Größe, die Grenzen und ob die Raumforderung zystisch oder solide ist. Noch wichtiger ist, dass sie die Nachbarschaft der Raumforderung zu den großen Gefäß- und Nervenbündeln kartiert. Der Chirurg weiß dadurch bereits vor dem ersten Schnitt, in welcher Schicht sich welche lebenswichtige Struktur befindet.

Die Elektromyographie (EMG) ist ein Test, der die elektrische Leitfähigkeit der Nerven misst. Besonders bei nervenbedingten Tumoren oder wenn eine Raumforderung Druck auf einen Nerv ausübt (Engpassneuropathien), hilft sie uns zu verstehen, wie stark der Nerv geschädigt ist. Manchmal kann eine kleine Raumforderung erheblichen Druck auf einen Nerv ausüben, manchmal ist es umgekehrt. EMG weist uns den Weg hinsichtlich des Operationszeitpunkts und des Operationsumfangs, also ob nur der Druck entlastet werden muss oder ob eine Nervenrekonstruktion notwendig ist.

Wie werden Nervenrekonstruktion und mikrochirurgische Techniken angewendet?

In manchen Fällen, besonders bei Neurofibromen, die in die Nervenfasern hineinwachsen, oder bei traumatischen Raumforderungen, kann es notwendig sein, bei der Tumorentfernung auch den geschädigten Abschnitt des Nervs zu entfernen. An diesem Punkt, an dem die Nervenkontinuität unterbrochen ist, kommt die Mikrochirurgie ins Spiel. Nerven können sich nicht von selbst in der Luft verbinden; die abgetrennten Enden müssen einander gegenübergestellt werden.

Wenn das entfernte Stück klein ist und die Nervenenden spannungsfrei zusammengeführt werden können, wird eine „End-zu-End-Rekonstruktion“ durchgeführt. Mit Nahtmaterial, das viel dünner als ein Haar ist, wird die Nervenscheide unter dem Mikroskop genäht. Wenn jedoch eine größere Lücke bleibt, würde das erzwungene Zusammenziehen der Enden die Nervenleitung beeinträchtigen. In diesem Fall wird eine Methode verwendet, die wir „Nerventransplantat“ nennen. Ein Stück eines Nervs aus einer anderen Körperregion, meist ein sensibler Nerv wie der Suralnerv an der Rückseite des Beins, dessen Entnahme keinen wesentlichen Funktionsverlust verursacht, wird als „Brücke“ in den fehlenden Bereich eingesetzt.

Die Nervenheilung ist ein Prozess, der Geduld erfordert. Entlang der rekonstruierten Nervenbahn wachsen die Fasern mit einer Geschwindigkeit von etwa 1 Millimeter pro Tag. Das bedeutet, dass es Monate dauern kann, bis ein am Handgelenk rekonstruierter Nerv die Fingerspitze erreicht und dort wieder Gefühl oder Bewegung vermittelt.

Wie werden Operationsnarben und ästhetische Ergebnisse verbessert?

In der plastischen Chirurgie gibt es technisch gesehen keine „narbenfreie Operation“; überall dort, wo ein Skalpell die Haut berührt, entsteht ein biologischer Heilungsprozess und damit eine Narbe. Unsere Expertise besteht jedoch darin, diese Narbe „unsichtbar“ oder „akzeptabel“ zu machen. In der Extremitätenchirurgie ist eine Narbe nicht nur ein ästhetisches Problem, sondern auch ein funktionelles. Eine schlecht platzierte Narbe über einem Gelenk kann verhindern, dass sich ein Finger vollständig strecken lässt (Kontraktur).

Einige Methoden, die wir anwenden, um die Narbenqualität zu verbessern und ästhetische Ergebnisse zu optimieren, sind:

• Zickzack-Schnitte
• Ästhetische Nähte
• Atraumatische Technik
• Silikongele
• Kompressionskleidung

In der postoperativen Phase verwenden wir silikonhaltige Cremes und Pflaster, um ein Aufwölben der Narbe zu verhindern. Wenn die Wundheilung einer Person genetisch ungünstig ist und erhabene Narben, sogenannte Keloide, entstehen, kommen in dieser Phase Steroidinjektionen oder Laserbehandlungen infrage. In der Spätphase kann die Hautqualität durch Fettinjektionen unter eingesunkene Narben verbessert und die Narbe unauffälliger gemacht werden.