El ve Bilekte Sinir ve Tendon Kökenli Kitleler Nedir? Tedavisi

Sinir ve tendon kökenli kitleler, el ve bilek bölgesinde sinir ya da tendon yapılarından gelişen, genellikle iyi huylu ve yavaş büyüyen oluşumlardır. En sık görülenlerden biri sinir kılıfı tümörü olan schwannomdur. Bu kitleler ağrı, uyuşma veya güçsüzlük yapabilir.

Tendon kökenli kitleler arasında dev hücreli tendon kılıfı tümörü öne çıkar. Bu tümör, parmaklarda sık görülür ve yavaş büyür. Sinir kökenli lezyonlar, sinirin fonksiyonunu etkileyerek motor ya da duysal belirtilere yol açabilir. Erken tanı fonksiyon kaybını önler.

Tanı sürecinde fizik muayene, ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) önemlidir. Özellikle sinir ile ilişkili kitlelerde nörolojik muayene yapılmalı ve gerekirse elektrofizyolojik testler kullanılmalıdır. Tanının kesinleşmesi için biyopsi gerekebilir.

Tedavi genellikle cerrahidir ve sinir ya da tendon yapılarının korunmasına özen gösterilir. Operasyon sırasında mikroskobik diseksiyon teknikleri kullanılır. Cerrahi sonrası fizyoterapi, tam işlevsel iyileşme için önem taşır. Nüks riski düşük olmakla birlikte izlem önerilir.

Sinir Ve Tendon Kökenli Kitleler Nedir?

Sinir ve tendon kökenli kitleler, periferik sinirler veya tendon dokularından gelişen, genellikle iyi huylu yumuşak doku oluşumlarıdır. En sık görülenleri schwannom, nörofibrom ve dev hücreli tendon kılıfı tümörleridir. Bu kitleler ağrı, uyuşma veya hareket kısıtlılığına yol açabilir. Tanı; fizik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme ile konur, kesin tanı çoğu zaman patolojik inceleme ile belirlenir. Tedavi, kitlenin türüne ve semptomlara göre planlanır.

Ekstremitelerde görülen kitleler neden plastik cerrahi uzmanlık alanına girer?

Vücudumuzun uç kısımları, yani ekstremiteler, inanılmaz bir mühendislik harikasıdır. Çok dar bir alanda, cildin hemen altında kemikler, onları hareket ettiren tendonlar, bu emri taşıyan sinirler ve bölgeyi besleyen damarlar iç içe geçer. Buradaki milimetrik bir hata, parmak ucunda his kaybına veya bir hareketin yapılamamasına neden olabilir.

Plastik cerrahi, temelde “dokuya saygı” prensibi üzerine kuruludur. Bir kitleye yaklaşırken sadece o kitleyi değil etrafındaki sağlıklı dokuyu, damar ağını ve sinir iletim hatlarını da bir bütün olarak değerlendiririz. Özellikle sinir kılıfı tümörleri veya tendon yapışıklıkları gibi durumlarda, mikroskobik büyütme altında çalışmak gerekir. Bu hassasiyet, hem fonksiyonun korunmasını hem de iyileşme sürecinin hızlanmasını sağlar. Ayrıca ekstremitelerimiz sosyal hayatta en çok görünen uzuvlarımız olduğu için, kesilerin (insizyonların) cildin doğal çizgilerine gizlenmesi ve estetik dikiş tekniklerinin kullanılması, plastik cerrahinin bu alandaki rolünü vazgeçilmez kılar.

Sinir kılıfı tümörleri nasıl ayırt edilir ve türleri nelerdir?

Periferik sinirler, beyinden çıkan komutları kaslara götüren ve deriden gelen duyuları beyne taşıyan elektrik kabloları gibidir. Bu kabloların etrafında koruyucu kılıflar ve destek hücreleri bulunur. İşte sinir kökenli kitleler genellikle bu destek yapılarından kaynaklanır. Hastalarımız genellikle ellerinde veya kollarında, üzerine bastırınca elektrik çarpması hissi yaratan veya uyuşmaya neden olan şişliklerle başvururlar. Bu kitlelerin ezici çoğunluğu iyi huyludur ancak biyolojik davranışları farklılık gösterir.

Bu grupta en sık karşılaştığımız iyi huylu tümör türleri şunlardır:

• Schwannoma
• Nörofibroma

Schwannomalar, sinir kılıfı hücrelerinden (Schwann hücreleri) kaynaklanır ve genellikle sinirin kendisine yapışık ama ondan ayrı bir kapsül içinde büyürler. Bunu, bir elektrik kablosunun içindeki bakır tellere dokunmadan, sadece dışındaki yalıtkan plastik kısmın şişmesi gibi düşünebilirsiniz. Bu yapısal özellik cerrahi açıdan büyük bir avantajdır. Çünkü mikroskobik tekniklerle tümör, sinir liflerine (yani bakır tellere) hiç zarar vermeden “sıyrılarak” çıkarılabilir.

Nörofibromlarda ise durum biraz daha karışıktır. Burada tümör, sinir liflerinin arasına girmiş ve onlarla bütünleşmiş haldedir. Yani kablonun içindeki teller ile yalıtkan madde birbirine karışmıştır. Bu durumda tümörü çıkarmak, bazen sinir liflerinin bir kısmının da feda edilmesini gerektirebilir. Bu ayrım, ameliyat öncesi planlamayı ve hastayla yapılacak konuşmayı doğrudan etkiler.

Kötü huylu kitleler ve sarkom riski nasıl anlaşılır?

Her ne kadar ekstremite kitlelerinin çoğu iyi huylu olsa da malign (kötü huylu) potansiyel taşıyan tümörler de mevcuttur. Malign Periferik Sinir Kılıfı Tümörleri (MPSKT) veya yumuşak doku sarkomları, nadir görülmekle birlikte agresif seyirli olabilirler. Bu nedenle her kitle ciddiye alınmalı ve detaylıca incelenmelidir. Bir kitlenin sadece görünümü veya elle muayenesi bize her şeyi söylemez ancak bazı “kırmızı bayraklar” bizi daha dikkatli olmaya iter.

Kötü huylu olma ihtimalini düşündüren veya ileri tetkik gerektiren bazı belirtiler şunlardır:

• Hızlı büyüme
• Gece ağrısı
• Sert yapı
• Yapışıklık
• Büyük boyut
• Cilt değişiklikleri

Özellikle 5 santimetreden büyük, derin yerleşimli (kasların altında) ve zamanla boyut artışı gösteren kitlelerde mutlaka MR (Manyetik Rezonans) görüntüleme ile ileri değerlendirme yapılmalı ve biyopsi planlanmalıdır. İyi huylu kitleler genellikle hareketlidir ve cildin altında kayarlar; ancak kötü huylu kitleler çevre dokulara yapışık olduğu için daha sabit ve sert hissedilirler.

Ayak tabanındaki yanma hissi Morton Nöromu belirtisi olabilir mi?

Ayak sağlığı, genel yaşam kalitemizi doğrudan etkileyen bir unsurdur. Özellikle kadın hastalarda sıkça rastlanan, yürürken ayak tabanının ön kısmında sanki bir çakıl taşına basıyormuş hissi veya parmaklara vuran elektrik çarpması tarzı ağrılar, Morton Nöromu’nun habercisi olabilir. İsminde “nörom” geçse de bu aslında gerçek bir tümör değildir; sinirin kronik sıkışmaya bağlı olarak kalınlaşması ve dejenerasyona uğramasıdır.

Bu durum genellikle 3. ve 4. ayak tarak kemikleri arasındaki sinirde görülür. Dar burunlu ve yüksek topuklu ayakkabıların uzun süre giyilmesi, bu bölgedeki siniri kemikler ve bağlar arasında sıkıştırır. Zamanla sinir dokusu bu baskıya tepki olarak kalınlaşır ve etrafında bir nedbe dokusu oluşturur.

Morton nöromu tanısı alan hastalarda cerrahi dışı yöntemlerden (tabanlık, ayakkabı değişimi, enjeksiyonlar) fayda görülmezse, cerrahi tedavi gündeme gelir. Plastik cerrahi pratiğinde, bu bölgeye yaklaşım genellikle ayağın üst kısmından (dorsal yaklaşım) yapılır. Ayak tabanının derisi çok özeldir ve yük taşıdığı için burada oluşacak bir kesi izi (skar), ileride yürürken ağrı yapabilir. Bu nedenle kesiyi ayağın üstünden yaparak hem sinire güvenle ulaşırız hem de hastanın ameliyat sonrası erkenden ve ağrısız basabilmesini sağlarız.

Parmaklarda görülen şişlikler dev hücreli tümör müdür?

El ve parmaklarda, basit kistlerden sonra en sık gördüğümüz yumuşak doku kitlelerinden biri Tenosinovyal Dev Hücreli Tümörlerdir. İsim olarak korkutucu gelse de (“dev hücreli” tabiri sadece mikroskobik görüntüsündeki hücre yapısını tarif eder), bu kitleler iyi huyludur. Ancak “iyi huylu” olmaları, masum oldukları anlamına gelmez; oldukça inatçı ve tekrarlamaya meyilli bir yapıları vardır:

Genellikle parmakların iç yüzünde veya yanlarında, yavaş yavaş büyüyen, sert, ağrısız yumrular şeklinde ortaya çıkarlar. Ameliyat sırasında açıldığında sarı-kahverengi renkte, çok parçalı, adeta küçük bir üzüm salkımını andıran bir yapıyla karşılaşılır. Bu tümörler tendon kılıflarından veya eklem zarlarından köken alır.

Cerrahi tedavideki en kritik nokta, tümörün “pulley” dediğimiz, tendonları kemiklere bağlayan tünel sistemlerine zarar verilmeden temizlenmesidir. Eğer tümör tamamen temizlenmezse nüks ihtimali yüksektir. Ancak temizlik yaparken parmağın hareket mekanizmasını sağlayan bu tüneller hasar görürse, parmak hareketleri bozulabilir. Bu dengeyi sağlamak, büyütme altında (lup veya mikroskop ile) yapılan titiz bir diseksiyonu gerektirir.

El bileğindeki kistler için kitapla vurma yöntemi işe yarar mı?

Ganglion kistleri, el bileği çevresinde en sık görülen kitlelerdir. Halk arasında “sinir kisti” dense de aslında sinirle bir ilgileri yoktur. Bunlar eklem kapsülünden veya tendon kılıfından fıtıklaşan, içi jöle kıvamında eklem sıvısı dolu baloncuklardır. Genellikle zorlanma veya yapısal zayıflık sonucu ortaya çıkarlar.

Geçmişten günümüze gelen çok yanlış bir inanış, bu kistlerin üzerine ağır bir cisimle (eskiden kalın ciltli ansiklopediler veya İncil kullanıldığı için “Bible cyst” denirdi) vurarak patlatılmasıdır. Bu yöntem kesinlikle önerilmez ve oldukça zararlıdır. Kistin kontrolsüzce patlatılması, sadece geçici bir düzleşme sağlar. Kese (kist duvarı) içeride kaldığı ve kök kısmı (sapı) tamir edilmediği için kist kısa sürede tekrar dolar. Ayrıca bu sert darbe, el bileğindeki hassas kemiklere, damarlara ve sinirlere ciddi zararlar verebilir.

Ganglion kistlerinin tedavisinde cerrahi kararı verilirken dikkate alınan durumlar şunlardır:

• Şiddetli ağrı
• Hareket kısıtlılığı
• Estetik kaygı
• Hızla büyüme
• Elde güçsüzlük

Cerrahi tedavide amaç sadece görünen balonu almak değil o balonun eklemle bağlantı kurduğu sap kısmını (stalk) bulup kökünden bağlamaktır. Bu yapılmadığı takdirde, sadece iğne ile boşaltılan veya yetersiz çıkarılan kistlerin yarısından fazlası nüks eder.

Tanı sürecinde MR ve EMG neden gereklidir?

Bir cerrah için sürprizler genellikle istenmeyen durumlardır. Bu nedenle ameliyat öncesinde “içeride ne ile karşılaşacağımızı” en ince detayına kadar bilmek isteriz. El ve ekstremite kitlelerinde fizik muayene bize kitlenin sertliği, hareketliliği ve yeri hakkında fikir verse de derin yapıların durumu için teknolojik gözlere ihtiyacımız vardır:

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR), yumuşak doku tümörleri için altın standarttır. Bize kitlenin tam boyutlarını, sınırlarını, kistik mi yoksa solid (katı) mi olduğunu gösterir. Daha da önemlisi, kitlenin ana damar ve sinir paketleriyle olan komşuluğunu haritalandırır. Cerrah, neşteri vurmadan önce hangi katmanda hangi hayati yapının olduğunu bu sayede bilir.

Elektromiyografi (EMG) ise sinirlerin elektriksel iletimini ölçen bir testtir. Özellikle sinir kökenli tümörlerde veya bir kitlenin sinire baskı yaptığı durumlarda (tuzak nöropatileri), sinirin ne kadar hasar gördüğünü anlamamızı sağlar. Bazen kitle küçük olsa bile sinir üzerindeki baskı ciddi olabilir veya tam tersi durumlar yaşanabilir. EMG, ameliyatın zamanlaması ve içeriği (sadece baskıyı kaldırmak mı yoksa sinir onarımı mı gerektiği) konusunda bize yol gösterir.

Sinir onarımı ve mikrocerrahi teknikler nasıl uygulanır?

Bazı durumlarda, özellikle nörofibrom gibi sinir liflerinin içine işleyen kitlelerde veya travmatik kitlelerde, tümör çıkarılırken sinirin hasarlı bölümünün de çıkarılması gerekebilir. Sinir bütünlüğünün bozulduğu bu noktada mikrocerrahi devreye girer. Sinirler, kendi kendilerine havada birleşemezler; kopan uçların karşı karşıya getirilmesi gerekir.

Eğer çıkarılan parça küçükse ve sinir uçları gerginlik olmadan bir araya gelebiliyorsa, “uç-uca onarım” yapılır. Saç telinden çok daha ince dikiş ipleri kullanılarak, mikroskop altında sinir kılıfı dikilir. Ancak arada büyük bir boşluk kalıyorsa, uçları zorla birleştirmek sinir iletimini bozar. Bu durumda “sinir grefti” dediğimiz yöntem kullanılır. Vücudun başka bir yerinden (genellikle bacağın arkasındaki sural sinir gibi, alındığında ciddi bir fonksiyon kaybı yaratmayan duyu sinirleri) alınan bir parça, eksik olan bölgeye “yama” veya “köprü” olarak nakledilir.

Sinir iyileşmesi sabır gerektiren bir süreçtir. Onarılan sinir hattı boyunca lifler, günde yaklaşık 1 milimetre hızla ilerler. Yani el bileğinde onarılan bir sinirin parmak ucuna ulaşıp oraya yeniden his veya hareket götürmesi aylar sürebilir.

Ameliyat izleri ve estetik sonuçlar nasıl iyileştirilir?

Plastik cerrahide “izsiz ameliyat” diye bir kavram teknik olarak yoktur; neşterin değdiği her yerde biyolojik bir iyileşme süreci ve buna bağlı bir iz (skar) oluşur. Ancak bizim uzmanlığımız, bu izin “görünmez” veya “kabul edilebilir” olmasını sağlamaktır. Ekstremite cerrahisinde iz, sadece estetik bir sorun değil aynı zamanda fonksiyonel bir konudur. Eklem üzerine denk gelen kötü bir iz, parmağın açılmasını engelleyebilir (kontraktür).

İz kalitesini artırmak ve estetik sonuçları iyileştirmek için uyguladığımız yöntemlerden bazıları şunlardır:

• Zikzak kesiler
• Estetik dikişler
• Atravmatik teknik
• Silikon jeller
• Bası giysileri

Ameliyat sonrası dönemde izin kabarmasını önlemek için silikon içerikli kremler ve bantlar kullanırız. Eğer kişinin yara iyileşmesi genetik olarak kötüyse ve “keloid” dediğimiz kabarık izler oluşursa, bu aşamada steroid enjeksiyonları veya lazer tedavileri gündeme gelir. Geç dönemde ise, çökük izlerin altına yağ enjeksiyonu yapılarak derinin kalitesi artırılabilir ve iz belirsizleştirilebilir.