Nervenverletzungen und mikrochirurgische Nervenrekonstruktionen in Ankara, Türkei

Nervendurchtrennungen sind die Störung der anatomischen Integrität peripherer Nerven infolge traumatischer Verletzungen. Dieser Zustand kann zu schweren motorischen und sensorischen Verlusten führen. Die Art und Lokalisation der Durchtrennung beeinflussen direkt das Ausmaß des Funktionsverlustes und den Erfolg der Reparatur.

Bei traumatischen Nervendurchtrennungen wird die Diagnose durch körperliche Untersuchung und Elektromyographie (EMG) gestellt. Durch die Beurteilung tiefer Sehnenreflexe und Muskelfunktionen wird bestimmt, welcher Nerv betroffen ist. Bildgebende Verfahren zeigen begleitende Gewebeschäden auf.

Mikrochirurgische Nervenreparaturen werden durch direkte Nahtverbindung der Nervenenden (epineurale oder perineurale Naht) oder durch Verwendung eines Transplantats durchgeführt. Diese unter dem Operationsmikroskop vorgenommenen Eingriffe erfordern hohe Präzision. Ziel ist es, die Nervenleitung wiederherzustellen.

Der Rehabilitationsprozess nach der Operation ist für die funktionelle Erholung von entscheidender Bedeutung. Durch Physiotherapie, Elektrostimulation und schützende Schienenanwendungen wird die Nervenregeneration unterstützt. Der vollständige Heilungsprozess kann Monate dauern und erfordert eine engmaschige Nachsorge.

Was Sind Nervendurchtrennungen Und Mikrochirurgische Nervenreparaturen?

Nervendurchtrennungen sind die Störung der Integrität peripherer Nerven infolge von Trauma oder chirurgischen Eingriffen und können zu Gefühlsverlust, Muskelschwäche oder Lähmung führen. Mikrochirurgische Nervenreparaturen sind Behandlungsmethoden, die darauf abzielen, die durchtrennten Nervenenden mithilfe spezieller Mikroskope und feiner chirurgischer Techniken wieder zu verbinden. Ziel ist es, die Nervenleitung wiederherzustellen und den Funktionsverlust auf ein Minimum zu reduzieren. Ein frühzeitiger Eingriff erhöht den Heilungserfolg.

Wie Sind Das Periphere Nervensystem Und Die Struktur Der Nerven Beschaffen?

Um das Nervennetz in unserem Körper zu verstehen, ist der Vergleich mit elektrischen Kabeln, die wir in unseren Häusern verwenden, die passendste Analogie. So wie sich in einem dicken Stromkabel Kupferdrähte befinden, die den Strom eigentlich leiten, sowie farbige Isolationsmaterialien, die diese Drähte schützen und verhindern, dass sie sich vermischen, besitzen auch unsere Nerven eine solche Architektur.

Der grundlegendste Baustein dieser Struktur sind die langen Fortsätze, die vom Zellkörper der Nervenzelle ausgehen und die wir „Axon“ nennen. Diese Axone sind die eigentlichen Leitungen, die den aus dem Gehirn kommenden Befehl „bewege deinen Finger“ zu den Muskeln tragen oder die Information „dieser Tee ist sehr heiß“ von der Fingerspitze zum Gehirn leiten. Das System besteht jedoch nicht nur aus diesen Drähten. Um diese Drähte herum befindet sich eine spezielle Hülle, die die Signalübertragung beschleunigt und die Isolierung gewährleistet:

Der aus chirurgischer Sicht für uns kritischste Punkt ist die Art, wie diese Strukturen verpackt sind. Axone liegen nicht einzeln verstreut vor. Sie kommen in kleinen Bündeln zusammen, die wir „Faszikel“ nennen. Es gibt schützende Hüllen, die diese Bündel umgeben, sowie eine Haupthülle, die all diese Bündel zusammenhält und die äußere Oberfläche des Nervs bildet.

Bei der Reparatur einer Nervendurchtrennung besteht unser Eingriff nicht nur darin, die von außen sichtbare Hülle zu nähen. Unser eigentliches Ziel ist es, dafür zu sorgen, dass diese Tausenden von Mikrokabeln, also Axone, in die richtigen Tunnel auf der Gegenseite eintreten. Wenn die Kabel, die Bewegungsbefehle tragen, versehentlich in sensorische Tunnel gelangen, wird der Muskel nicht funktionieren. Deshalb bestimmt die Beherrschung der mikroskopischen Anatomie des Nervs das Schicksal der Operation.

Was Geschieht Im Körper, Wenn Eine Nervendurchtrennung Auftritt?

Wenn ein Nerv durchtrennt wird, handelt es sich nicht nur um eine physische Unterbrechung in diesem Bereich. In dem Moment, in dem die Durchtrennung erfolgt, beginnt auf zellulärer Ebene ein stürmischer Prozess. In dem Abschnitt vom Verletzungspunkt bis zur Fingerspitze oder zum Muskel, also in dem am Körperende verbleibenden Nervenanteil, beginnen die Nervenfasern rasch zu zerfallen, weil sie nicht mehr versorgt werden können.

In diesem Prozess schmelzen die Leitungsbahnen im abgetrennten Teil, und es bleiben nur leere Tunnel zurück. Die Abwehr- und Reinigungszellen des Körpers eilen sofort in den Bereich und beseitigen die Trümmer dort. Diese Reinigung ist eigentlich eine notwendige Vorbereitung für die Heilung; denn der Weg muss für die neu kommenden Nervenknospen geöffnet und der Schutt beseitigt werden.

Auf der dem Gehirn nahen Seite der Verletzung ist die Situation jedoch ganz anders. Die Nervenzelle erlebt zunächst einen Schock. Kurz darauf wechselt sie jedoch in den Überlebensmodus und beginnt, aus dem durchtrennten Ende neue Sprossen auszubilden. Genau an diesem Punkt kommt die Bedeutung der Chirurgie ins Spiel. Wenn wir diese beiden Enden chirurgisch nicht gegenüberstellen, wissen diese neuen Sprossen nicht, wohin sie gehen sollen. Sie wachsen zufällig in alle Richtungen und bilden äußerst empfindliche und schmerzhafte Knoten, die bei Berührung Schmerzen wie einen elektrischen Schlag verursachen. Dies nennen wir „Neurom“, und es ist ein Zustand, der die Lebensqualität der Patienten erheblich reduziert.

Welche Arten Von Nervenverletzungen Gibt Es?

Nicht jede Nervenschädigung ist gleich, und unser Behandlungsplan richtet sich vollständig nach der Schwere der Schädigung. Bei manchen Verletzungen ist eine Operation erforderlich, während bei anderen nur eine Beobachtung ausreicht.

Die Verletzungsgrade, denen wir häufig begegnen, sind:

• Neuropraxie
• Axonotmesis
• Neurotmesis

Neuropraxie ist die leichteste Verletzungsart. Meist handelt es sich um einen vorübergehenden Leitungsverlust aufgrund von Liegen auf dem Nerv, längerem Verbleiben in einer ungünstigen Position oder einem Schlag. Hier ist die Integrität des Nervs nicht gestört, der Nerv befindet sich lediglich in einem vorübergehenden Schockzustand. Patienten verspüren Taubheit oder Schwäche, aber dieser Zustand bessert sich meist innerhalb von Wochen von selbst, ohne Operation.

Bei Axonotmesis sind die Drähte im Inneren des Nervs, also die Axone, unterbrochen, aber die äußere Hülle ist intakt. Da die Tunnel vorhanden sind, kann der Nerv seinen Weg finden und heilen. Dieser Prozess ist jedoch langsam und erfordert eine engmaschige Überwachung.

Neurotmesis ist das schwerwiegendste Bild. Der Nerv ist mit allen Schichten einschließlich der Hüllen vollständig durchtrennt. Messer-, Glas- und Maschinenverletzungen gehören zu dieser Gruppe. Hier besteht keine Chance auf eine spontane Heilung des Nervs, weil die wegweisenden Tunnel voneinander getrennt sind. Dies ist die Gruppe, bei der eine mikrochirurgische Reparatur zwingend erforderlich ist.

Welche Symptome Hat Eine Nervenschädigung?

Bei Nervendurchtrennungen variieren die Symptome je nach Aufgabe des durchtrennten Nervs. Manche Nerven tragen nur Bewegungsbefehle, manche nur Gefühl, die meisten jedoch beides zugleich (gemischte Nerven).

Die Symptome, die wir bei unseren Patienten am häufigsten beobachten, sind:

• Gefühllosigkeit
• Kribbeln
• Kraftverlust
• Muskelschwund
• Brennender Schmerz
• Reflexverlust
• Trockene Haut

Insbesondere bei Hand- und Fingerverletzungen ist Gefühllosigkeit sehr kritisch. Der Patient bemerkt möglicherweise nicht, dass er seinen Finger geschnitten oder verbrannt hat. Bei motorischen Nervendurchtrennungen ist die Unfähigkeit, eine bestimmte Bewegung auszuführen (zum Beispiel den Daumen nicht anheben oder das Handgelenk nicht beugen zu können), der deutlichste Befund. Mit der Zeit beginnt in den nicht genutzten Muskeln eine sichtbare Ausdünnung, also ein Schwund.

Warum Ist Der Operationszeitpunkt Wichtig?

Bei Nervenreparaturen ist das Timing einer der kritischsten Faktoren, die das Ergebnis bestimmen. Ideal ist es, die Reparatur so schnell wie möglich nach Entstehung der Verletzung durchzuführen. Dies nennen wir „Primärreparatur“. Die ersten 24 bis 72 Stunden sind die „goldenen Stunden“, in denen die Gewebe noch nicht geschwollen sind, die Anatomie nicht gestört ist und die Nervenenden am leichtesten zu finden sind.

In manchen Fällen kann die Reparatur jedoch verschoben werden, wenn die Wunde sehr verschmutzt ist oder eine Lebensgefahr für den Patienten besteht. Der wichtigste Faktor, der uns hier einschränkt, ist der Zustand der Muskeln. Wenn ein Nerv durchtrennt wird, stellen die von diesem Nerv innervierten Muskeln ihre Arbeit ein und beginnen mit der Zeit zu schwinden. Wenn die Nervenreparatur stark verzögert wird, meist nach 12–18 Monaten, kann es sein, dass selbst wenn der Nerv heilt und den Muskel erreicht, kein lebendiges Muskelgewebe mehr vorhanden ist, das ihn aufnehmen kann. Der Muskel wird durch Bindegewebe ersetzt, und dies ist nicht mehr rückgängig zu machen.

Bei sensorischen Nerven ist diese Zeit etwas flexibler. Auch wenn die Reparatur Jahre später durchgeführt wird, kann ein gewisses Maß an Gefühl zurückkehren. Bei Nervendurchtrennungen, die die Muskelfunktion betreffen, ändert sich jedoch der Grundsatz „je früher, desto besser“ niemals.

Warum Ist Die Mikrochirurgische Technik Notwendig?

Die Fäden, die wir in der plastischen Chirurgie bei der Nervenreparatur verwenden, sind so dünn, dass es nahezu unmöglich ist, sie mit bloßem Auge zu sehen. Wenn Sie diese Fäden auf den Tisch legen würden, könnten Sie sie für Staub halten und wegpusten. Um ein derart feines Material zu verwenden und millimetergroße Nervenfasern zu nähen, benötigen wir hochvergrößernde Mikroskope:

Der grundlegende Grund, warum wir ein Mikroskop verwenden, ist nicht nur „besser zu sehen“; es geht darum, das Gewebe zu respektieren. Nervengewebe ist äußerst empfindlich und zerbrechlich. Wenn es mit groben Instrumenten gehalten, gequetscht oder an der falschen Stelle genäht wird, entsteht im Nerv ein hartes Narbengewebe, das wir „Skar“ nennen. Narbengewebe ist wie eine unüberwindbare Wand vor den Nervenfasern, die zu heilen versuchen, und verhindert den Durchtritt.

Unter dem Mikroskop können wir die millimetergroßen Kabelbündel im Inneren des Nervs unterscheiden. Wir versuchen zu kartieren, welches Bündel Bewegung und welches Gefühl trägt. Außerdem sehen wir die kleinen Gefäße, die den Nerv versorgen, und schützen sie. Während bei einer Reparatur mit normaler Sicht die Nervenenden nur grob zusammengebracht werden, werden bei der mikroskopischen Reparatur die Nervenenden anatomisch perfekt ausgerichtet.

Welche Nahtmaterialien Werden Verwendet?

Die Nahtmaterialien, die wir bei der Nervenreparatur verwenden, sind viel dünner als ein Haar. Die Dicke des Fadens variiert je nach Dicke des Nervs und seiner Lokalisation.

Die Eigenschaften der von uns verwendeten chirurgischen Fäden sind:

• Monofile Struktur
• Nylonmaterial
• Größe 9-0
• Größe 10-0
• Größe 11-0
• Atraumatische Nadel

Der Faden der Größe 11-0 ist so fein, dass er selbst unter dem Mikroskop schwer zu sehen ist. Wir bevorzugen, dass diese Fäden nicht vom Körper resorbierbar sind, weil resorbierbare Fäden beim Auflösen eine Reaktion hervorrufen, was zu Verwachsungen um den Nerv führen kann. Nylonfäden sind gewebefreundlich und halten die Struktur zusammen, bis der Nerv verheilt ist.

Welche Methoden Der Nervenreparatur Gibt Es?

Als Chirurg variiert die Technik, die wir bei der Reparatur eines Nervs wählen, je nach Ort der Durchtrennung und Dicke des Nervs. Unser Ziel ist es immer, mit möglichst wenigen Nähten die stabilste und korrekteste Verbindung zu erreichen.

Die am häufigsten angewendeten Methoden sind:

• Epineurale Reparatur
• Faszikuläre Reparatur
• Gruppenfaszikuläre Reparatur

Die epineurale Reparatur ist die am weitesten verbreitete Technik. Die Enden werden verbunden, indem feine Nähte durch das Epineurium, die äußerste Hülle des Nervs, geführt werden. Diese Methode wird häufig bei Fingernerven bevorzugt, da sie die Strukturen im Nerv nicht zu stark schädigt und schneller anzuwenden ist.

Bei der faszikulären Reparatur öffnen wir die äußere Hülle des Nervs und nähen die kleinen Kabelbündel im Inneren einzeln gegenüberliegend zusammen. Diese Methode bietet theoretisch eine präzisere Zuordnung; sie erhöht also die Chance, dass motorische Fasern auf motorische Fasern treffen. Da jedoch viel Nahtmaterial verwendet wird, kann auch das Risiko für Narbenbildung steigen.

Unabhängig davon, welche Technik angewendet wird, lautet unsere goldene Regel „spannungsfreie Reparatur“. Wenn die Nervenenden verbunden werden, darf an der Nahtlinie nicht die geringste Spannung bestehen. Spannung stört die Durchblutung im Nerv und stoppt die Heilung. Wenn die Enden gewaltsam zusammengebracht werden, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass diese Reparatur scheitert.

Was Ist Ein Nerventransplantat?

Manchmal kann aufgrund der Schwere des Traumas ein Teil des Nervs abgerissen und verloren gegangen sein, oder die Nervenenden sind aufgrund einer Quetschung so stark geschädigt, dass wir die Enden kürzen müssen, indem wir sie abschneiden, um gesundes Gewebe zu erreichen. In diesem Fall wird es unmöglich, die beiden Enden ohne Spannung zu verbinden. Zwischen ihnen entsteht eine Lücke, ein Abgrund. Genau an diesem Punkt kommen „Nerventransplantate“, also Nervenpflaster, ins Spiel.

Ein Nerventransplantat ist ein Nervenstück, das aus einem anderen Bereich des Körpers entnommen wird und entbehrlich ist. Am häufigsten verwenden wir den „Suralnerv“, der an der Rückseite des Beins verläuft. Dieser Nerv trägt nur das Gefühl des äußeren Fußrandes, und seine Entnahme verursacht beim Patienten keine Gehbehinderung oder keinen ernsthaften Funktionsverlust; es entsteht lediglich ein Gefühlsverlust in einem kleinen Bereich an der Seite der Ferse.

Dieses entnommene Nervenstück setzen wir wie eine Brücke in die Lücke an der Hand oder am Arm ein. Beim Transplantationsverfahren fungiert das entnommene Nervenstück eigentlich als passive Rohrleitung. Die lebenden Nervensprossen, die von proximal kommen, gelangen durch diese entliehenen Tunnel auf die Gegenseite.

Verwendbare Transplantatquellen sind:

• Suralnerv
• Antebrachialer kutaner Nerv
• Synthetische Röhren
• Gefäßtransplantate

Wie Werden Nervendurchtrennungen Bei Handverletzungen Behandelt?

Ein sehr großer Teil der plastisch-chirurgischen Notfälle besteht aus Handverletzungen. Unsere Hand ist unser primäres Organ, mit dem wir mit der Welt interagieren. Die direkt unter der Haut verlaufenden digitalen Nerven können bereits bei der kleinsten Messerverletzung oder durch einen Gegenstand, der in die Handfläche eindringt, geschädigt werden.

Die Durchtrennung von Fingernerven wird von Patienten manchmal fälschlicherweise als „ich fühle es nur nicht, ich kann es bewegen, deshalb ist es nicht wichtig“ interpretiert. Dabei ist das Gefühl der Fingerkuppe von lebenswichtiger Bedeutung. Wenn Sie Ihre Hand in die Tasche stecken, ist es dieses wunderbare sensorische Netzwerk an der Fingerspitze, das es Ihnen ermöglicht, eine Münze von einem Schlüssel zu unterscheiden. Wenn eine Nervendurchtrennung nicht repariert wird, wird dieser Finger blind. Die Funktion, die wir „sehende Hand“ nennen, geht verloren.

Außerdem ist ein gefühlloser Finger gegenüber Verbrennungen und Verletzungen schutzlos. Der Patient bemerkt nicht, dass er eine heiße Oberfläche berührt, erkennt nicht, dass er sich in die Hand geschnitten hat, und es können schwere Infektionen entstehen. Deshalb müssen Durchtrennungen der Fingernerven unbedingt mikrochirurgisch repariert werden.

Wie Wird Eine Gesichtslähmungsoperation Durchgeführt?

Der Gesichtsnerv, also der Nervus facialis, ist der Motor, der die mimischen Muskeln in unserem Gesicht bewegt. Lächeln, die Stirn runzeln und die Augen schließen geschehen dank dieses Nervs. Eine Durchtrennung oder Schädigung dieses Nervs beeinträchtigt den Patienten sowohl körperlich (Unfähigkeit, das Auge zu schließen, Austrocknung) als auch sozial tiefgreifend.

Bei diesen Fällen ändert sich unsere Reparaturstrategie je nach Zeit. Bei frischen Durchtrennungen wird eine Ende-zu-Ende-Reparatur durchgeführt. Bei alten Fällen sind jedoch „Nerventransfer“ oder „Muskeltransfer“ erforderlich.

Die angewendeten Methoden sind:

• Ende-zu-Ende-Reparatur
• Nerventransplantat
• Hypoglossus-Nerventransfer
• Masseter-Nerventransfer
• Gracilis-Muskeltransfer

Insbesondere der Muskeltransfer (Gracilis) ist der Höhepunkt der Mikrochirurgie. Ein aus dem Bein entnommener Muskel wird mit seinem Gefäß und Nerv in den Gesichtsbereich übertragen. Dieser Muskel wird an einen gesunden Nerv im Gesicht oder an den Kaunerv angeschlossen, wodurch dem Patienten wieder ein dynamisches Lächeln ermöglicht wird.

Wie Lange Dauert Der Heilungsprozess?

Der Teil, der unseren Patienten meist am meisten Schwierigkeiten bereitet, ist der geduldige Warteprozess nach der Operation. Nervenheilung wird nicht wie Hautheilung in Tagen, sondern in Monaten und sogar Jahren gemessen. Nach der Reparatur verbinden sich die Nervenenden nicht sofort und beginnen nicht sofort, elektrische Signale zu leiten.

Die Wachstumsgeschwindigkeit des Nervs beträgt durchschnittlich „1 Millimeter pro Tag“, also „3 Zentimeter pro Monat“. Man kann sich dies wie das Wurzelschlagen eines Baumes vorstellen. Wenn beispielsweise eine Durchtrennung auf Handgelenkshöhe repariert wurde und die Entfernung zu den Fingerspitzen 15 cm beträgt, wird es im besten Fall 5–6 Monate dauern, bis das Gefühl die Fingerspitze erreicht.

Zur Überwachung des Heilungsprozesses verwenden wir eine Untersuchungsmethode, die wir „Tinel-Zeichen“ nennen. Wenn wir entlang des Nervenverlaufs mit dem Finger klopfen, zeigt uns der äußerste Punkt, an dem der Patient einen elektrischen Schlag oder Kribbeln spürt, wo sich die Nervensprossen in diesem Moment befinden. Dass sich dieser Punkt im Laufe der Monate nach unten, zur Fingerspitze hin bewegt, ist der schönste Beweis dafür, dass die Heilung auf dem richtigen Weg ist.

Welche Faktoren Beeinträchtigen Die Heilung?

So perfekt wir als Chirurgen unsere Arbeit auch machen, es gibt biologische Faktoren, die den Erfolg des Ergebnisses beeinflussen. Nicht jeder Patient heilt mit der gleichen Geschwindigkeit oder Qualität.

Zustände, die die Heilung negativ beeinflussen, sind:

• Fortgeschrittenes Alter
• Rauchen
• Diabetes mellitus
• Quetschverletzung
• Verschmutzte Wunde
• Verzögerte Reparatur
• Reparatur unter Spannung

Hier muss ich dem Rauchen einen gesonderten Abschnitt widmen. Rauchen ist der größte Feind der Mikrochirurgie und der Nervenheilung. Das darin enthaltene Nikotin verengt die Gefäße und reduziert den Blutfluss zu diesem empfindlichen, heilenden Nervengewebe. Ein Nerv, der ohne Sauerstoff bleibt, kann nicht heilen. Bei rauchenden Patienten ist die Heilung deutlich langsamer, und die Ergebnisse sind schlechter. Deshalb verbieten wir das Rauchen nach der Operation strikt.