Hand- und Fingeramputationen (Replantation) in Ankara, Türkei

Hand- und Fingeramputationen sind schwere Gliedmaßenverluste, die infolge hochenergetischer Traumata entstehen. Die Replantationschirurgie zielt darauf ab, die Funktion wiederherzustellen, indem die abgetrennte Gliedmaße wieder an ihren Platz angenäht wird. Der Erfolg steht in direktem Zusammenhang mit der Höhe der Amputation, der Dauer und dem Zustand der Gewebe.

Vor dem Replantationsverfahren sollte das abgetrennte Teil mit steriler Gaze umwickelt und in einer kalten Umgebung geschützt werden. Bei der ersten Bewertung werden der Zustand der Gefäße, Nerven, Sehnen und Knochenstrukturen analysiert. Unter Verwendung mikrochirurgischer Techniken wird eine mehrschichtige Reparatur durchgeführt.

Der kritischste Schritt bei der Replantation von Hand und Fingern ist die Wiederherstellung des Gefäßkreislaufs. Durch Arterien- und Venenanastomosen wird der Blutfluss hergestellt; anschließend werden Sehnen, Nerven und Knochenstrukturen repariert. Der Eingriff dauert lange und erfordert ein erfahrenes Team.

Nach der Operation sind intensive Überwachung und Rehabilitation erforderlich. In den ersten Tagen sind die Überwachung der Durchblutung, Infektionskontrolle und Wundpflege wichtig. Langfristig werden durch Physiotherapie Greifkraft, Gefühl und Beweglichkeit der Hand verbessert. Eine frühe und geeignete Intervention bestimmt den funktionellen Erfolg.

Was sind Hand- und Fingeramputationen (Replantation)?

Hand- und Fingeramputationen sind Zustände, bei denen eine Gliedmaße infolge eines Traumas vollständig oder teilweise vom Körper getrennt wird. Replantation ist das Wiederannähen der abgetrennten Hand oder des Fingers mit mikrochirurgischen Techniken. Bei diesem chirurgischen Eingriff werden Knochen-, Sehnen-, Gefäß- und Nervenstrukturen repariert, um Durchblutung und Funktion wiederherzustellen. Der Erfolg hängt von der Art der Verletzung, den Aufbewahrungsbedingungen des abgetrennten Teils und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab.

Was ist der Unterschied zwischen Replantation und Revaskularisation?

Obwohl in der Bevölkerung meist jede Art von Abtrennung und Wiederannähen in derselben Kategorie bewertet wird, beschreiben diese beiden Begriffe für uns plastische Chirurgen sowohl hinsichtlich des Operationsverlaufs als auch des Heilungsprozesses völlig unterschiedliche Szenarien. Diese Unterscheidung zu verstehen, ist sehr wichtig, damit der Patient weiß, womit er konfrontiert wird. Wenn wir von Replantation sprechen, sprechen wir von einer vollständigen Abtrennung. Das heißt, der Finger oder die Gliedmaße ist vollständig vom Körper getrennt, auf den Boden gefallen oder in der Maschine verblieben. In diesem Fall ist das Teil vollständig leblos, die Durchblutung ist null und es befindet sich in der äußeren Umgebung.

Revaskularisation ist hingegen ein etwas anderes Bild. Hier ist die Gliedmaße nicht abgetrennt; vielleicht haftet sie noch durch ein Hautstück, vielleicht durch eine Sehne oder eine gequetschte Muskelgruppe am Körper. Der kritische Punkt ist jedoch folgender: Die Hauptgefäße, die das Teil versorgen, sind durchtrennt. Das heißt, auch wenn der Finger dort noch vorhanden ist, ist er blass, kalt und medizinisch dem Absterben überlassen, weil kein Blut dorthin gelangt. Wenn nicht eingegriffen wird, geht dieses Teil verloren. In beiden Fällen sind die von uns angewandten Techniken ähnlich, aber bei vollständigen Abtrennungen (Replantation) kommen zusätzliche und schwierige Phasen wie das Reinigen des abgetrennten Teils, das Auffinden der Gefäßenden und das Anpassen der Knochenlänge hinzu.

Situationen, die eine Revaskularisation erfordern, sind:

• Tiefe Glasschnitte
• Teilweise Gliedmaßenamputationen
• Frakturen mit Gefäßschädigung
• Schussverletzungen

Welche Rolle spielen mikrochirurgische Methoden bei dieser Operation?

Das Herz, das Gehirn und die Hand dieser Operationen ist die Mikrochirurgie. Gefäßenden, die mit bloßem Auge wie einfache rote Punkte erscheinen, zu verbinden, ist mit normalen chirurgischen Instrumenten nicht möglich. Bei Gliedmaßen wie Fingern beträgt der Gefäßdurchmesser meist weniger als 1 Millimeter, manchmal sogar weniger als einen halben Millimeter. Die Nähte, die wir verwenden, um den Blutfluss durch so feine Strukturen wiederherzustellen und sicherzustellen, dass er ohne Verstopfung fließt, sind so dünn, dass Sie sie nicht finden würden, wenn sie zu Boden fielen; denn sie sind viel dünner als ein menschliches Haar.

Deshalb verwenden wir im Operationssaal riesige chirurgische Mikroskope. Diese Mikroskope vergrößern unser Arbeitsfeld bis zu 40-fach und bieten uns in dieser millimetergroßen Welt ein riesiges Operationsfeld. Mikrochirurgie beschränkt sich nicht nur auf das Nähen von Gefäßen. Sie umfasst auch das Reparieren der abgetrennten Nervenenden, indem sie einzeln, Faser für Faser, einander gegenübergestellt werden. Auf diese Weise wird nicht nur angestrebt, dass der Finger lebendig bleibt, sondern auch, dass er Monate später fühlt und warm und kalt unterscheiden kann. Daher ist die Replantationschirurgie kein grober Vorgang des Zusammenklebens von Gewebe, sondern eine Restaurationsarbeit, die Sensibilität auf zellulärer Ebene erfordert.

Spezielle Instrumente im mikrochirurgischen Set sind:

• Hochauflösendes Mikroskop
• Mikro-Nadelhalter
• Pinzetten im Juwelierstil
• Gefäßklemmen
• Mikroscheren

Kann jedes abgetrennte Teil unbedingt wieder angenäht werden?

Dies ist die Frage, die Angehörige von Patienten uns in der Notaufnahme am häufigsten stellen und die am schwierigsten zu beantworten ist. Emotional betrachtet möchte jeder, dass sein verlorenes Teil wieder eingesetzt wird. Unsere medizinische Realität und unser ethischer Ansatz beruhen jedoch nicht darauf, „jedes Teil anzunähen, das angenäht werden kann“, sondern darauf, „das nützliche Teil anzunähen“. Denn ein lebloses Gewebe wieder zu durchbluten, bedeutet nicht, dass es funktionell sein wird. Wenn der Finger, den wir wieder annähen, nach Abschluss des Heilungsprozesses zu einer unbeweglichen, ständig schmerzenden, gefühllosen und stocksteifen Struktur wird, verwandelt sich diese Situation für den Patienten eher in eine Strafe als in eine Belohnung.

In der Entscheidungsphase ist der Verletzungsmechanismus für uns der entscheidendste Faktor. Schnitte im sogenannten „Guillotine“-Stil, also glatte Abtrennungen durch scharfe Gegenstände wie Messer, Hackmesser oder Glas, gehören zu der Gruppe mit der höchsten chirurgischen Erfolgschance. Denn der Gewebeverlust ist sehr gering, die Gefäßenden sind klar und die Wunde ist sauber. Bei Verletzungen wie Quetschung, Einklemmen in einer Presse, Hineingeraten in eine Arbeitsmaschine oder Ausriss ist die Situation jedoch viel schwerwiegender. In solchen Fällen sind die Gefäße nicht nur an der Stelle beschädigt, an der sie abgerissen sind, sondern auch viel weiter zurück und über einen großen Bereich hinweg. Da die Innenwand des Gefäßes geschädigt ist, ist das Risiko einer Gerinnselbildung im Gefäß sehr hoch, egal wie gut wir nähen.

Einige Situationen, in denen Replantation nicht empfohlen wird, sind:

• Verletzungen auf mehreren Ebenen
• Schwerer Quetschschaden
• Stark verschmutzte Wunden
• Verlängerte Wartezeit
• Patienten mit lebensbedrohlichem Risiko

In welchen Situationen hat die Durchführung einer Replantation Priorität?

Es gibt einige Ausnahmesituationen, in denen wir die Bedingungen bis zum Äußersten ausschöpfen, egal wie schwierig die Operation ist. In Szenarien, in denen die Wahrscheinlichkeit eines „funktionellen Gewinns“ sehr hoch ist oder der Verlust der Gliedmaße das Leben des Patienten dramatisch erschweren würde, ist Replantation eine absolute Notwendigkeit. An erster Stelle steht der Daumen. Schauen Sie auf Ihre Hand und versuchen Sie, ein Glas zu halten, ohne Ihren Daumen zu benutzen; Sie werden sehen, wie schwer es ist. Der Daumen übernimmt allein die Hälfte der Handfunktionen. Dank seiner Fähigkeit, den anderen Fingern gegenübergestellt zu werden, steht er im Zentrum der Halte- und Greiffunktion. Deshalb wird bei Daumenamputationen, egal wie schlimm die Verletzung aussieht, unbedingt versucht, ihn wieder anzunähen.

Eine weitere unbestrittene Priorität sind Kinderpatienten. Der Körper von Kindern besitzt im Vergleich zu Erwachsenen ein unglaubliches Heilungspotenzial. Die Regenerationsfähigkeit der Nerven ist bei Kindern auf wundersamem Niveau. Eine Verletzung, bei der bei einem erwachsenen Patienten ein Gefühlsverlust zurückbleiben könnte, kann sich bei einem Kind fast vollständig normalisieren. Außerdem passt sich die Gehirnstruktur von Kindern (Neuroplastizität) viel schneller an die reparierte Gliedmaße an. Obwohl ihre Gefäße dünner sind und uns technisch herausfordern, sind Kinder immer vorrangig, da die erzielbaren Ergebnisse ihr gesamtes Leben beeinflussen werden.

Vorrangige Replantationsindikationen sind:

• Daumenamputationen
• Pädiatrische Fälle
• Amputationen auf Handgelenksebene
• Mehrfache Fingerverluste
• Verletzungen der Handfläche

Wie sollte das bei einem Unfall abgetrennte Teil transportiert und geschützt werden?

Der Erfolg der Replantation beginnt nicht im Operationssaal, sondern am Unfallort. Leider kann ein sehr sauber abgetrennter und technisch zu 100 % rettbarer Finger durch falsche Transportfehler auf dem Weg ins Krankenhaus „Müll“ werden. Der häufigste Fehler hierbei ist, das Teil in Panik direkt in Eis zu werfen. Das ist der größte Fehler, der gemacht werden kann. In Gewebe, das direkt mit Eis in Kontakt kommt, entsteht eine Erfrierungsverbrennung, Zellen kristallisieren und die Gefäßstruktur wird irreversibel geschädigt.

Die richtige Transportmethode rettet Leben und ist eigentlich ziemlich einfach. Wir können dies die „Drei-Beutel-Regel“ nennen. Ziel ist es nicht, das Teil einzufrieren, sondern seinen Stoffwechsel zu verlangsamen, indem es kühl gehalten wird. So kann das Gewebe länger Sauerstoffmangel ertragen. Teile wie Finger, die kein Muskelgewebe enthalten, können bei richtiger Transportweise bis zu 24 Stunden, größere Teile mit Muskelanteil hingegen bis zu 6–8 Stunden lebensfähig bleiben. Je kürzer diese Zeiten jedoch gehalten werden, desto höher ist die Erfolgschance.

Die anzuwendenden Schritte sind:

• Das Teil reinigen
• In ein feuchtes Tuch wickeln
• In einen trockenen Beutel legen
• In Eiswasser platzieren
• Die Notaufnahme erreichen
• Substanzen, die nicht verwendet werden sollten, sind:
• Direktes Eis
• Wasserstoffperoxid
• Jodtinktur
• Alkohol
• Milch

Wie ist die chirurgische Reihenfolge während der Operation?

Wenn der Patient auf dem Operationstisch liegt, versucht das Anästhesieteam einerseits, den Allgemeinzustand des Patienten stabil zu halten, während wir Chirurgen andererseits beginnen, gegen die Zeit Schach zu spielen. Auch wenn es wie ein Trauma aussieht, bei dem Chaos herrscht, hat die Operation tatsächlich eine sehr strenge Disziplin und eine unveränderliche Reihenfolge. In der Regel handeln wir nach dem Prinzip „vom Knochen zur Haut“. Wie man beim Bau eines Gebäudes zuerst das Fundament und die Säulen errichtet, bauen wir zunächst das Gerüst der Hand auf.

Die erste Phase ist Reinigung und Aussortierung. Unter dem Mikroskop werden unbrauchbare abgestorbene Gewebe gereinigt. Danach besteht die erste Aufgabe darin, das Skelett zu reparieren. Die abgetrennten Knochenenden werden meist etwas gekürzt. Diese Kürzung schafft uns Spielraum, damit die abgetrennten Gefäße und Nerven spannungsfrei Ende an Ende zusammenkommen können. Um die Knochen zu fixieren, verwenden wir in der Regel dünne Drähte oder Minischrauben. Nachdem das Skelett stabilisiert ist, nähen wir die motorischen Einheiten, also die Sehnen, die den Finger bewegen werden.

Wenn Skelett und Bewegungssystem vorbereitet sind, gehen wir zum empfindlichsten Teil der Operation über, nämlich zur Gefäßreparatur. Zuerst werden die Arterien genäht, um den Blutfluss zum Teil zu gewährleisten. Wenn wir die Blutsperre öffnen und dieser blasse und weiße Finger plötzlich rosa wird, ist dies der glücklichste Moment im Operationssaal. Nachdem der Blutfluss hergestellt ist, werden die Venen repariert, die das verbrauchte Blut zurückführen. In der letzten Phase werden die Nerven, die die Gefühlsempfindung tragen, unter dem Mikroskop genäht und die Haut wird verschlossen.

Die Reihenfolge des chirurgischen Eingriffs ist:

• Wunddebridement
• Knochenfixierung
• Sehnenreparatur
• Arteriennaht
• Nervenreparatur
• Venenreparatur
• Hautverschluss

Muss für die Gefäßreparatur ein Stück aus dem Körper entnommen werden?

In einer idealen Welt und bei glatten Schnitten bevorzugen wir es, die abgetrennten Gefäßenden direkt miteinander zu vernähen. Unfälle im echten Leben verlaufen jedoch meist nicht so. Bei Quetsch-, Abriss- oder Zerreißungsverletzungen sind auch die Gefäßenden stark beschädigt. Ein beschädigtes Gefäßende zu nähen bedeutet, eine Verstopfung einzuladen. Deshalb müssen wir diese gequetschten, zerstörten Bereiche herausschneiden.

Wenn wir diese Reinigung durchführen, entstehen zwischen zwei gesunden Gefäßenden manchmal Lücken von 2–3 Zentimetern, manchmal auch längere. Gefäße sind nicht wie Gummi; man kann sie nicht ziehen und verlängern. Wenn Sie sie unter Spannung nähen, gerät das Gefäß in einen Spasmus und der Blutfluss stoppt. Um diese Lücke zu füllen, greifen wir auf die „Ersatzteil“-Depots des Körpers zurück. In der Regel nähen wir ein oberflächliches Venenstück ohne lebenswichtige Bedeutung, das von der Innenseite des Unterarms oder vom Fußrücken entnommen wird, als „Flicken“ (Transplantat) in den beschädigten Bereich ein. Dieser Vorgang verlängert die Operationsdauer und erhöht die technische Schwierigkeit, ist jedoch für einen gesunden Blutfluss häufig zwingend erforderlich.

Bereiche, aus denen ein Gefäßtransplantat entnommen werden kann, sind:

• Innenseite des Unterarms
• Fußrücken
• Beinregion

Wie verläuft der Krankenhausaufenthalt nach der Operation?

Dass die Replantationsoperation endet, bedeutet nicht, dass die Arbeit beendet ist. Man würde nicht falsch liegen, wenn man sagt: „Der eigentliche Prozess beginnt jetzt.“ Die ersten 7–10 Tage nach der Operation sind mindestens so kritisch wie die Chirurgie selbst. Besonders die ersten 72 Stunden sind die riskante Phase, die wir als „goldene Periode“ bezeichnen, in der Gefäßverschlüsse (Thrombosen) am häufigsten auftreten. Deshalb überwachen wir unsere Patienten auf der Station sehr engmaschig.

Die Temperatur des Zimmers ist für uns sehr wichtig. Da kalte Luft dazu führt, dass sich die Gefäße zusammenziehen, werden das Zimmer und der Körper des Patienten ständig warm gehalten. Dem Patienten werden blutverdünnende Infusionen und Medikamente verabreicht. Ärzte und Pflegekräfte kommen stündlich und prüfen Farbe, Temperatur und Fülle des Fingers. Dass der Finger rosa und warm ist, zeigt, dass alles gut läuft; Weißwerden oder Blauwerden weist hingegen auf ein dringendes Problem hin. Die strengste Regel, die der Patient in dieser Zeit einhalten muss, ist das Rauchverbot. Nicht nur, dass er selbst raucht, sondern auch das Rauchen in seiner Nähe ist verboten. Nikotin ist ein Gift, das die Gefäße sofort verengt und zum Verlust des mit so viel Mühe genähten Fingers führen kann.

Die überwachten klinischen Befunde sind:

• Hautfarbe
• Fingertemperatur
• Kapillarfüllung
• Gewebespannung
• Blutungskontrolle