Handgelenksinstabilitäten in Ankara, Türkei

Handgelenksinstabilitäten sind Störungen, die durch Schwäche oder Risse der Bandstrukturen im Handgelenk entstehen und mit Schmerzen sowie Funktionsverlust einhergehen. Sie entstehen meist traumatisch und können sich bei fehlender Früherkennung zu einer chronischen Instabilität entwickeln. Eine rechtzeitige Behandlung ist wichtig, um Funktionsverluste zu vermeiden.

Die skapholunären und lunotriquetralen Bänder spielen eine entscheidende Rolle für die Stabilität des Handgelenks. Verletzungen dieser Bänder führen zu abnormalen Bewegungen zwischen den Handwurzelknochen. Klinisch äußert sich dies durch Schmerzen, Klickgeräusche, verminderte Griffkraft und wiederholte Verstauchungen.

Zur Diagnose werden neben klinischen Tests auch Magnetresonanztomographie (MRT), Handgelenksarthrographie und dynamische Röntgenaufnahmen eingesetzt. In verzögerten Fällen können Fehlstellungen der Handwurzelknochen (DISI/VISI) auftreten. Die richtige Diagnose ist entscheidend für die Wahl der geeigneten Behandlungsmethode.

Die Behandlung kann konservativ oder chirurgisch erfolgen. Bei leichten Instabilitäten können Schiene, Schonung und Physiotherapie ausreichend sein, während bei Bandrissen oder chronischen Instabilitäten eine rekonstruktive Operation erforderlich ist. Eine langfristige Rehabilitation nach der Operation ermöglicht die Wiedererlangung der Handgelenksfunktionen.

Was ist eine Handgelenksinstabilität und warum entsteht sie?

Eine Handgelenksinstabilität ist der Verlust der Gelenkstabilität infolge einer gestörten Harmonie zwischen den Knochen und Bandstrukturen des Handgelenks. Sie entsteht am häufigsten durch Traumata, Bandrisse, wiederholte Überlastungen und Sportverletzungen. Auch rheumatische Erkrankungen und angeborene Bandlaxität können zu Instabilität führen. Dieser Zustand kann Schmerzen, Kraftverlust und Bewegungseinschränkungen verursachen; die Behandlung wird entsprechend der zugrunde liegenden Ursache geplant.

An welchen Beschwerden erkennen Patienten eine Handgelenksinstabilität?

In unserer klinischen Praxis kommen Patienten meist mit einer sehr typischen Vorgeschichte. Häufig liegt Monate zuvor ein Sturz vor, der als „Verstauchung, das geht schon vorbei“ abgetan wurde. Doch die Schmerzen sind nicht verschwunden oder haben im Laufe der Zeit ihren Charakter verändert. Der Patient empfindet sein Handgelenk nicht mehr so sicher wie früher.

Die am häufigsten beschriebenen Beschwerden unserer Patienten sind:

• Scharfer Schmerz, der bei Bewegung zunimmt
• Verminderte Griffkraft
• Klickgeräusch aus dem Handgelenk
• Unsicherheitsgefühl
• Bewegungseinschränkung
• Blockierung in bestimmten Positionen
• Schwellung um das Handgelenk
• Druckempfindlichkeit

Diese Symptome sind die äußere Spiegelung des mechanischen Problems im Inneren. Besonders das „Leeregefühl“ beim Heben eines schweren Gegenstands oder beim Drehen eines Türgriffs ist eines der deutlichsten Zeichen einer Instabilität.

Wie ist der Zusammenhang zwischen Handgelenksanatomie und Instabilität?

Um dieses Thema zu verstehen, muss man etwas tiefer in die Anatomie eintauchen. Die acht Knochen des Handgelenks sind in zwei Reihen unterteilt: eine „proximale“ Reihe (körpernah) und eine „distale“ Reihe (fingerwärts). Die proximale Reihe mit Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein ist der strategisch wichtigste Bereich des Handgelenks. Diese Knochen wirken wie eine „Brücke“ zwischen Unterarm und Hand. Wie bei einer Hängebrücke hängt ihre Stabilität vollständig von der Spannung der Seile, also der Bänder, ab.

Wenn sich das Handgelenk bewegt, führen diese Knochen einen synchronisierten Tanz aus. Wenn das Kahnbein nach vorne kippen möchte, während das Mondbein nach hinten ausweichen will, und das Band, das beide zusammenhält (skapholunäres Band), gerissen ist, entsteht eine sogenannte „dissoziative Instabilität“. Mit anderen Worten: Knochen derselben Reihe verlieren ihre Harmonie und bewegen sich in unterschiedliche Richtungen. Dies ist die häufigste und folgenreichste Instabilitätsform, die wir am Handgelenk sehen. Es gibt außerdem Zustände, bei denen die Bänder zwischen den Knochen intakt sind, aber die gesamte Reihe falsch bewegt wird; dies nennt man „nicht-dissoziative Instabilität“. Zu verstehen, um welchen Typ es sich handelt, verändert den chirurgischen Plan vollständig.

Welche körperlichen Untersuchungstests werden zur Diagnose einer Handgelenksinstabilität verwendet?

Der diagnostische Prozess beginnt bereits in dem Moment, in dem der Patient durch die Tür kommt, doch die wertvollsten Informationen verbergen sich in der Untersuchung mit unseren Händen. MRT und Röntgen sind selbstverständlich wichtig, aber die Fingerspitzen eines erfahrenen Handchirurgen können manchmal mehr sagen als die Technik. Wo genau der Schmerz liegt, verrät uns, welches Band verletzt sein könnte.

Die am häufigsten verwendeten Untersuchungsmanöver sind:

• Watson-Test
• Reagan-Ballottement-Test
• Kleinman-Scher-Test
• Linscheid-Test
• Midkarpaler Shift-Test
• Stresstest des distalen Radioulnargelenks

Beim Watson-Test üben wir beispielsweise mit dem Daumen Druck auf das Kahnbein aus, während wir das Handgelenk bewegen. Wenn das Band gerissen ist, gleitet der Knochen aus seiner Position und unter unserem Finger ist ein deutliches „Klicken“ zu spüren. Gleichzeitig verspürt der Patient den bekannten Schmerz. Diese Tests sind sehr wichtig, um die dynamische, also bewegungsabhängige Natur der Instabilität aufzudecken.

Wie zeigt sich eine Handgelenksinstabilität in der radiologischen Bildgebung?

Standardröntgenaufnahmen sind immer der erste Schritt, doch hierbei gibt es eine Falle. Im Ruhezustand können die Knochen korrekt stehen, sodass das Röntgenbild völlig normal erscheint. Deshalb fordern wir meist sogenannte „Stressaufnahmen“ an. Diese Aufnahmen werden gemacht, während der Patient eine Faust macht oder das Handgelenk belastet; sie zeigen die Knochenabstände unter Belastung.

In der Radiologie achten wir auf bestimmte besondere Zeichen. Eines der bekanntesten ist das „Terry-Thomas-Zeichen“. Benannt nach den auseinanderstehenden Vorderzähnen eines berühmten Komikers, beschreibt es einen Abstand von mehr als 3 Millimetern zwischen Kahnbein und Mondbein. Auch das sogenannte „Ringzeichen“, bei dem das Kahnbein durch übermäßiges Kippen im Röntgen ringförmig erscheint, ist ein wichtiger Befund.

Für eine detailliertere Beurteilung kommt die MRT zum Einsatz. Ein normales MRT kann jedoch kleine Bandrisse übersehen. Deshalb liefert die „MR-Arthrographie“, bei der Kontrastmittel in das Gelenk eingebracht wird, deutlich zuverlässigere Ergebnisse. Das Kontrastmittel tritt durch das gerissene Band hindurch und zeigt uns die Schadensstelle klar. Trotz all dem bleibt die Handgelenksarthroskopie stets der Goldstandard der Diagnose. Mit einer Kamera direkt in das Gelenk zu schauen, ist die einzige Methode, die keinen Zweifel lässt.

Wie wird eine Handgelenksinstabilität in der akuten Phase behandelt?

Timing ist in der Handgelenkschirurgie alles. Wenn ein Patient innerhalb der ersten 8 Wochen nach der Verletzung zu uns kommt, sprechen wir von der „akuten Phase“. In dieser Zeit ist das Bandgewebe noch vital, durchblutet und nicht verkürzt. Für den Chirurgen ist dies das ideale Szenario.

In der akuten Phase werden folgende chirurgische Eingriffe durchgeführt:

• Primäre Bandnaht
• Nahtanker-Anwendung
• Vorübergehende Drahtfixierung
• Rekonstruktion der dorsalen Kapsel

Bei diesen Operationen befestigen wir die gerissenen Bandenden mit speziellen Nahtankern wieder am Knochen. Die Bandheilung dauert 6–8 Wochen. In dieser Zeit fixieren wir die Knochen vorübergehend mit dünnen Metallstiften, sogenannten K-Drähten, damit das Band nicht belastet und die Heilung nicht gestört wird. Nach Ablauf dieser Zeit können die Drähte problemlos unter ambulanten Bedingungen entfernt werden. Frühes Eingreifen ist der wirksamste Weg, die ursprüngliche Anatomie zu erhalten.

Welche chirurgischen Methoden werden bei chronischer Handgelenksinstabilität angewendet?

Wenn ein Patient erst Monate oder Jahre später kommt, verändert sich das Szenario. Die Enden des gerissenen Bandes sind inzwischen degeneriert, verkürzt und zurückgezogen. Es wird unmöglich, dieses Gewebe direkt Ende an Ende zu nähen. An diesem Punkt kommen die kreativen Lösungen der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie ins Spiel. Unser Ziel ist es, entweder mit körpereigenem Gewebe ein neues Band zu schaffen oder Systeme aufzubauen, die die Biomechanik nachahmen.

Moderne Techniken, die wir in dieser Phase anwenden, sind:

• Arthroskopische dorsale Ligamentokapsulodese (Mathoulin-Technik):

Diese Methode ist einer der beliebtesten und patientenfreundlichsten Ansätze der letzten Jahre. Sie wird vollständig geschlossen, also arthroskopisch, durchgeführt. Die kräftige Kapselstruktur auf der Rückseite des Handgelenks wird in Richtung des geschädigten Bandbereichs verschoben und fixiert. Dadurch entsteht eine natürliche Verstärkung. Diese Verstärkung heilt im Laufe der Zeit ein und wird zu einem kräftigen Narbengewebe, das die Knochen zusammenhält. Da keine großen Schnitte erforderlich sind, verläuft die Heilung schneller.

• Arthroskopische Suture-Button-Rekonstruktion:

Dies ist eine großartige Möglichkeit, die uns die Technik bietet. Zwischen den Knochen werden kleine Titanbuttons mit sehr stabilen Fäden platziert. Durch die Knochen werden Tunnel gebohrt, das System wird eingesetzt und die Fäden werden gespannt, sodass die Knochen einander angenähert werden. Dieses System übernimmt mechanisch die Aufgabe des gerissenen Bandes. Es funktioniert wie ein „unsichtbarer Sicherheitsgurt“ im Inneren.

• Tenodese und Sehnentransfers:

Wenn das Bandgewebe vollständig fehlt und die Knochen stark gelockert sind, entnehmen wir einen dünnen Streifen aus den Sehnen des Unterarms des Patienten (meist aus dem Flexor carpi radialis) und verwenden ihn als Bandersatz. Mit Methoden wie der Brunelli-Technik führen wir dieses Sehnentransplantat durch die Knochen und schaffen ein neues Band. Dies ist ein größerer Eingriff, bietet jedoch eine sehr starke Stabilität.

Verursachen TFCC-Risse eine Handgelenksinstabilität?

Das Handgelenk besteht nicht nur aus Knochen. Auf der Kleinfingerseite des Handgelenks, zwischen Elle und Handwurzel, befindet sich eine knorpelige Struktur, die dem Meniskus im Knie sehr ähnlich ist: der Trianguläre Fibrocartilaginäre Komplex, kurz TFCC. Diese Struktur ist der wichtigste Stabilisator bei Drehbewegungen des Handgelenks.

Bei TFCC-Rissen treten folgende Beschwerden auf:

• Anhaltende Schmerzen auf der ulnaren Seite
• Einschränkung bei Drehbewegungen
• Geräusche beim Beugen des Handgelenks
• Stechendes Gefühl beim Tragen von Gewicht

Der TFCC ist der „verborgene Held“ der Handgelenksinstabilität. Er kann häufig übersehen werden, kann das Leben des Patienten jedoch stark beeinträchtigen. Glücklicherweise können wir diese Struktur in der plastisch-chirurgischen Praxis mit mikrochirurgischen Methoden geschlossen reparieren. Arthroskopisch in das Gelenk einzudringen und den gerissenen Anteil zu nähen oder zu glätten, ist ein etwa einstündiger Eingriff mit sehr zufriedenstellenden Ergebnissen.

Warum ist die Rehabilitation nach der Operation bei Handgelenksinstabilität wichtig?

Selbst wenn die Operation perfekt durchgeführt wurde, kann das Ergebnis enttäuschend sein, wenn keine gute Rehabilitation folgt. Physiotherapie nach einer Handgelenksoperation ist ein unverzichtbarer Bestandteil des Prozesses. Ziel ist nicht nur die Heilung des Bandes, sondern auch die Wiederherstellung der feinen und geschmeidigen Bewegungen der Hand. Die Hand ist ein Organ, das Immobilität überhaupt nicht verträgt; bleibt sie zu lange ruhiggestellt, wird sie schnell steif und unbeweglich.

Der Heilungsprozess besteht aus folgenden Phasen:

• Phase des vollständigen Schutzes
• Phase der passiven Bewegung
• Phase der aktiven Bewegung
• Kräftigungsphase
• Rückkehr zur Arbeit

In den ersten Wochen (meist 3–6 Wochen) wird das Handgelenk mit einem Gips oder einer Schiene geschützt. Dies ist die „Ruhephase“, die für das Einheilen unserer Rekonstruktion oder des genähten Bandes in den Knochen erforderlich ist. Die Fingerbewegung beginnt jedoch sofort. Nach Ablauf dieser Zeit wird die Schiene entfernt, und unter Anleitung eines Physiotherapeuten beginnen passive Bewegungen, bei denen der Patient seine eigene Kraft nicht aktiv einsetzt. Mit der Zeit wird die Belastung stufenweise erhöht. Dieser gesamte Prozess, der 3 bis 6 Monate dauern kann, erfordert Geduld, wird aber mit einem schmerzfreien und kräftigen Handgelenk belohnt.

Mit welchen Erkrankungen kann eine Handgelenksinstabilität verwechselt werden?

Nicht jeder Patient mit Handgelenksschmerzen hat eine Instabilität, doch eine Instabilität kann manchmal andere Probleme nachahmen oder auslösen. Am häufigsten wird sie mit dem Karpaltunnelsyndrom verwechselt oder tritt gemeinsam damit auf.

In der Differentialdiagnose wird auf folgende Punkte geachtet:

• Vorhandensein von Taubheitsgefühlen in den Fingern
• Stärke nächtlicher Schmerzen
• Ergebnisse der Nervenleitungsuntersuchung
• Tinel-Zeichen
• Ergebnis des Phalen-Tests

Interessanterweise kann eine Instabilität im Handgelenk durch anhaltendes Ödem und Entzündung im Gelenk den Druck im Karpaltunnel erhöhen. Das bedeutet, dass ein Bandriss eine Nervenkompression verursachen kann. Der Patient kommt mit der Beschwerde „Meine Hand ist taub“, doch das eigentliche Problem ist die zugrunde liegende mechanische Störung. Wir plastischen Chirurgen betrachten diese beiden Zustände als Ganzes. Falls erforderlich, reparieren wir in derselben Operation sowohl die Instabilität als auch den eingeklemmten Nerv (Karpaltunnelspaltung). Dies erspart dem Patienten eine zweite Operation und beschleunigt die Heilung.

Wie sind Behandlungserfolg und Zukunftsaussichten?

Der Begriff „Erfolg“ in der Chirurgie der Handgelenksinstabilität kann von Patient zu Patient unterschiedlich sein. Für einen Profisportler bedeutet Erfolg die Rückkehr auf das Spielfeld, für einen Büroangestellten die schmerzfreie Nutzung der Tastatur. Im Allgemeinen ist unser Ziel, ein schmerzfreies, stabiles und funktionelles Handgelenk zu schaffen.

Die Bewertungssysteme, die wir in der Nachsorge verwenden (z. B. Mayo, DASH), zeigen, dass Griffkraft und Lebensqualität der Patienten deutlich zunehmen. Ehrlicherweise muss man sagen, dass nach größeren Bandrekonstruktionen die Beweglichkeit des Handgelenks im Vergleich zur gesunden Seite um etwa 10–20 % reduziert sein kann. Das bedeutet, dass das Handgelenk sich möglicherweise nicht mehr ganz so stark „beugen“ lässt wie zuvor. Dies ist jedoch deutlich akzeptabler, als mit einem schmerzhaften und unsicheren Handgelenk zu leben. Stabilität ist wichtiger als extreme Beweglichkeit.

Für die Zukunft erwarten uns biologischere Lösungen. Statt Metallimplantaten rücken resorbierbare Schrauben, Bandrekonstruktionen mit Unterstützung durch körpereigene Stammzellen und weniger invasive Techniken immer stärker in den Vordergrund.