Fasiyal sinir ameliyatı hasar görmüş yedinci kraniyal sinirin onarılarak yüz felci nedeniyle kaybedilen mimik hareketlerinin ve estetik simetrinin yeniden kazandırılmasını sağlayan mikrocerrahi işlemler bütünüdür. Yüzümüzdeki kasların elektriksel iletimini sağlayan bu iletim ağının çeşitli dış etkenlerle zedelenmesi, ifade kaybına ve fonksiyonel bozukluklara yol açar. Plastik cerrahi pratiğinde uygulanan yüz felci tedavisi, kesintiye uğramış sinir yollarının yeniden yapılandırılması esasına dayanır. İleri düzey tıbbi yaklaşımlar sayesinde, hastaların psikolojik ve sosyal yaşamlarını derinden etkileyen yüz asimetrisi onarılmaya çalışılırken yeme, içme, göz kırpma ve konuşma gibi temel yaşamsal fonksiyonların da büyük oranda desteklenmesi hedeflenir.
Fasiyal sinir ameliyatı nedir ve yüz felci tablosu nasıl ortaya çıkar?
Yüz siniri beynin alt kısmından çıkarak kafatası içindeki dar kanallardan geçer ve kulak önündeki tükürük bezinin içinden dallanarak tüm yüze yayılır. Bu uzun yolculuk boyunca sinirin herhangi bir noktada hasar görmesi, yüz felci olarak adlandırılan durumun ortaya çıkmasına zemin hazırlayabilir. Yüz felci geliştiğinde, yüzün ilgili tarafındaki kaslar beyinden gelen sinyalleri algılayamaz hale gelir. Bunun sonucunda dokularda sarkmalar görülebilir, burun kenarından dudağa inen doğal çizgiler silikleşebilir ve ağız köşesi aşağı doğru yer değiştirebilir.
Estetik görünümdeki değişimlerin yanı sıra göz kapağını kontrol eden kasların zayıflaması nedeniyle gözün kapanamaması gibi daha kritik sorunlar da yaşanabilir. Ayrıca ağız çevresindeki kasların uyumunun bozulması, sıvı tüketimi sırasında zorlanmalara veya konuşurken bazı seslerin çıkarılmasında güçlüklere yol açabilir. Sinirlerde yaşanan bu iletim kopukluklarının veya hasarların onarılması sürecinde uygulanan cerrahi girişimler, bozulan bu mekanizmayı anatomik ve fonksiyonel olarak yeniden yapılandırmayı hedefler.
Fasiyal sinir ameliyatı gerektirebilecek başlıca hastalıklar ve nedenler nelerdir?
Yüz felcine ve dolayısıyla cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmasına sebep olan faktörler oldukça geniş bir yelpazeye yayılır. En sık karşılaşılan durumlardan biri Bell paralizisi olarak bilinir. Genellikle viral enfeksiyonların, özellikle de uçuk virüslerinin sinir çevresinde reaksiyona girmesiyle sinirin şişmesi ve kendi dar kanalı içinde sıkışması sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Sinir üzerindeki bu baskı, beslenmeyi bozarak hasara neden olabilir. Bunun dışında trafik kazaları veya düşmeler sonucu oluşan kafatası kırıkları, sinirin zedelenmesine veya kopmasına yol açarak ani gelişen felç tabloları yaratabilir.
Bazı durumlarda ise tümör cerrahileri sonrasında yüz felci gelişme riski bulunabilir. Kulak çevresindeki tümörler, tükürük bezi kitleleri veya işitme siniri üzerinde gelişen yapıların temizlenmesi sırasında yüz siniri anatomik olarak etkilenebilir. Doğum travmaları veya doğuştan gelen bazı genetik sendromlar da mimik kaslarının gelişmemesine yol açarak benzer tablolar oluşturabilir.
Yüz felcine yol açabilecek başlıca etkenler şunlardır:
- Bell paralizisi
- Ramsay Hunt sendromu
- Kafatası kemik kırıkları
- Tükürük bezi tümörleri
- İşitme siniri tümörleri
- Doğumsal sendromlar
- Orta kulak iltihapları
- Doğum travmaları
Fasiyal sinir ameliyatı kararı nasıl alınır ve en uygun zamanlama ne olmalıdır?
Hastanın mevcut durumunun detaylı bir şekilde incelenmesi, ameliyat kararı alınırken atılması gereken en önemli adımdır. Felcin ne zaman başladığı, sinirdeki harabiyetin boyutu ve mimik kaslarının canlılık durumu uygulanacak cerrahi planı doğrudan etkiler. Bu süreçte sadece fiziksel görünüme bakılmaz; sinirlerin içindeki elektriksel iletimin devam edip etmediğini ölçen gelişmiş testlere başvurulur. Yapılan değerlendirmeler sonucunda sinir liflerinin büyük bir kısmının fonksiyon dışı kaldığı ve kendi kendine toparlanma ihtimalinin düştüğü gözlemlenirse cerrahi seçenekler masaya yatırılır.
Zamanlama açısından değerlendirildiğinde tıp pratiğinde genellikle 18 ile 24 ay arası oldukça kritik bir dönem olarak kabul edilir. Sinir uyarısı alamayan kaslar uzun süre hareketsiz kaldığında yapısal değişime uğrayabilir ve kas dokusu yerini yavaş yavaş bağ dokusuna bırakabilir. Bu süre aşıldığında kaslar büyük oranda eridiği için sadece siniri onarmak çoğu zaman beklenen faydayı sağlamayabilir. Bu nedenle doğrudan sinir onarımları için erken dönemde harekete geçilmesi başarı şansını artırabilir.
Değerlendirme sürecinde başvurulan bazı yöntemler şunlardır:
- Fiziksel asimetri muayenesi
- Elektronöromiyografi
- Bilgisayarlı tomografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
- İstirahat ve hareket analizleri
Erken dönem fasiyal sinir ameliyatı sırasında uygulanan başlıca yöntemler nelerdir?
Sinirin kopmadığı fakat şiddetli bir ödem ve sıkışma altında kaldığı durumlarda, siniri rahatlatmayı amaçlayan dekompresyon işlemleri uygulanabilir. Bu yaklaşımda sinirin içinden geçtiği kemik kanal dikkatli bir şekilde genişletilir. Böylece sinirin üzerindeki baskı hafifletilerek kan akışının normale dönmesi ve doğal iyileşme sürecinin başlaması hedeflenir.
Eğer sinir bir travma veya tümör operasyonu sırasında tamamen kesilmişse, en temel hedef kopan uçları vakit kaybetmeden mikrocerrahi yöntemlerle bir araya getirmektir. İnce dikiş materyalleri ve gelişmiş mikroskoplar kullanılarak yapılan bu doğrudan onarımda en çok dikkat edilen konu, birleştirilen sinir uçları arasında herhangi bir gerginlik olmamasıdır. Gerginlik, onarım bölgesindeki kılcal damarları ezerek kanlanmayı bozabileceği için sinirin iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir. Bu durumu önlemek amacıyla, gerektiğinde sinirin kemik içindeki doğal güzergahı değiştirilerek ona ekstra bir serbestlik kazandırılabilir ve uçların rahatça birleşmesi sağlanabilir.
Fasiyal sinir ameliyatı kapsamında uygulanan sinir yaması işlemi nasıl yapılır?
Sinir uçları arasındaki kopukluk doğrudan dikilmeyi imkansız hale getirecek kadar uzun olduğunda, araya köprü görevi görecek bir doku eklenmesi gerekebilir. Kablo greftleme olarak adlandırılan bu işlemde, hastanın kendi vücudunun başka bir bölgesinden alınan ve hayati bir işlevi olmayan yüzeyel sinirler yedek parça mantığıyla kullanılır. Bu yama işlemi sayesinde, kopuk alan aşılır ve beyinden gelen uyarıların felçli bölgeye ulaşması için yeni bir yol inşa edilmesi amaçlanır.
Kısa mesafeli kopukluklarda genellikle boyun bölgesinden elde edilen sinirler kullanılırken, yüzün bir tarafından diğer tarafına uzanacak kadar uzun bir yama gerektiğinde bacak arkasındaki yüzeyel sinirlerden faydalanılabilir. Vücuttan bu yedek sinirlerin alınması genel hareket kabiliyetini etkilemez; yalnızca alındığı bölgede zamanla alışılabilen hafif bir his değişikliği bırakabilir. Bu sayede yüzün yeniden hareketlenmesi için gereken biyolojik kablo altyapısı kurulmuş olur.
Yama işlemi için tercih edilen sinirler şunlardır:
- Büyük auriküler sinir
- Sural sinir
- Medial antebrakiyal kütanöz sinir
Fasiyal sinir ameliyatı sürecinde farklı sinirlerin yüze aktarılması mümkün müdür?
Kafatası tabanındaki sorunlar nedeniyle yüz sinirinin doğrudan beyin sapına yakın bir yerden koptuğu ve orijinal kaynağın bulunamadığı durumlarda, alternatif enerji kaynaklarına yönelmek gerekebilir. Yüz kasları henüz erimemişken ve canlılığını koruyorken, çevredeki sağlam sinirlerin bir kısmı yüz sinirine yönlendirilerek kasların yeniden canlandırılması hedeflenebilir. Nörotizasyon adı verilen bu yöntemde başka bir sinirin elektriksel gücü ödünç alınır.
Geleneksel olarak bu amaçla dili hareket ettiren sinir (hipoglossal sinir) sıklıkla kullanılmıştır. Bu sinirin güçlü bir motor enerjisi olduğu için yüzdeki sarkmayı toparlamaya büyük oranda yardımcı olabilir. Ancak beyin bu yeni bağlantıya hemen adapte olamayabilir. Hasta yüzünü hareket ettirmek istediğinde dilini oynatmak veya damağına bastırmak durumunda kalabilir. Ayrıca dil sinirinin bir kısmının yönlendirilmesi, yutkunma veya konuşma sırasında bazı zorlukların yaşanma ihtimalini doğurabilir. Bu tür yan etkiler nedeniyle modern cerrahide farklı sinirlerin kullanımına yönelik arayışlar artmıştır.
Fasiyal sinir ameliyatı yaklaşımları arasında çiğneme sinirinin kullanılması nasıl sonuçlar verebilir?
Yüz felcinin giderilmesinde en çok arzulanan durumlardan biri, hastanın bilinçli bir çaba sarf etmeden, doğal ve içten bir şekilde gülümseyebilmesidir. Bunu desteklemek adına yüzün sağlam tarafındaki sinir dallarından alınan uyarıların uzun bir yama ile felçli tarafa taşınması işlemi (çapraz yüz sinir yaması) uygulanabilir. Bu yöntem doğal bir senkronizasyon sağlama potansiyeline sahip olsa da uzun mesafe nedeniyle hedeflenen bölgeye ulaşan elektriksel gücün zayıf kalma ihtimali vardır.
Bu zayıflığı aşmak ve daha belirgin bir kasılma gücü elde etmek için çiğneme kaslarını kontrol eden masseterik sinirin kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Çiğneme siniri, anatomik olarak yüz kaslarına çok yakın bir konumdadır ve yüksek bir elektriksel güce sahiptir. Bu sinir yüz sinirine bağlandığında, ağız köşesini güçlü bir şekilde yukarı çekebilecek bir hareket potansiyeli yaratılabilir. Donör bölgesinde yani çenede genellikle belirgin bir sorun oluşturmaz. Ancak bu yöntemde hareketi başlatmak için hastanın dişlerini sıkması gerekebilir. Zaman içinde beynin adaptasyon yeteneği ve özel fizik tedavi egzersizleri sayesinde, kişilerin dişlerini sıkmadan da gülümsemeyi öğrenmesi büyük ölçüde desteklenebilir.
Geç kalınmış vakalarda fasiyal sinir ameliyatı yerine hangi kas aktarımları planlanır?
Felcin üzerinden yaklaşık iki yıl veya daha uzun bir süre geçtiğinde, yüzdeki mimik kasları geri dönüşümsüz olarak yapısal değişime uğrayabilir ve uyarı alabilme kapasitesini yitirebilir. Bu evreden sonra sadece sinirler üzerinde işlem yapmak genellikle hedeflenen sonucu vermez. Çünkü beynin gönderdiği sinyalleri algılayıp kasılacak sağlam bir doku kalmamıştır.
Böyle gecikmiş durumlarda yüze yeni bir hareket yeteneği kazandırabilmek için sağlam, taze ve kasılabilen yeni kas dokularının yüz bölgesine taşınması gerekebilir. İleri yaş grubundaki kişilerde veya çok uzun süreli mikrocerrahi operasyonlarını kaldıramayacak sağlık durumuna sahip hastalarda, yüz çevresindeki lokal kasların yerleri değiştirilerek işlev kazandırılması amaçlanır. Çiğneme sistemine ait bazı kaslar, kendi kanlanmaları ve sinir bağlantıları korunarak ağız çevresine veya göz kenarlarına aktarılabilir.
Şakak kası kullanılarak yapılan fasiyal sinir ameliyatı benzeri yöntemler nelerdir?
Bölgesel kas aktarımları arasında en çok başvurulan kaynaklardan biri, kafa tasının yan tarafında yer alan şakak (temporalis) kasıdır. Yassı ve geniş yapısı sayesinde, yüzdeki ince mimik hareketlerini desteklemek için oldukça elverişli bir yapı sunar. Ameliyat esnasında bu kasın bir kısmı, bağlandığı kemik üzerinden dikkatlice ayrılarak ince şeritler haline getirilir ve kendi siniri kesilmeden korunur. Hazırlanan bu kas şeritleri, yanak bölgesinden cilt altından ilerletilerek ağız köşesine ve dudak kenarlarına tutturulur.
Şakak kası ince bir yapıda olduğu için yüze aktarıldığında genellikle dışarıdan fark edilecek derecede kaba bir şişkinlik yaratmaz. Hasta çiğneme hareketi yaptığında veya çenesini sıktığında bu kas kasılarak ağız köşesini yukarı doğru çeker ve gülümseme benzeri bir ifade oluşmasına yardımcı olabilir. Bu işlem sonrasında kasın alındığı şakak bölgesinde hafif bir çukurluk oluşabilir, ancak bu durum aynı seansta veya ilerleyen zamanlarda yağ transferi gibi yöntemlerle estetik olarak desteklenerek giderilebilir.
Fasiyal sinir ameliyatı veya kas aktarımı sonrası yüzü destekleyen askı ipleri ne işe yarar?
Yeni bir kas yüz bölgesine aktarıldığında, iyileşmenin henüz tamamlanmadığı ilk dönemlerde kasın yanlışlıkla çalıştırılması veya yerçekiminin yarattığı ağırlık, dikişlerin zorlanmasına yol açabilir. Kasın henüz dokulara kaynamadan yerinden ayrılması, cerrahi başarısızlığa ve yüzün tekrar sarkmasına neden olabilecek bir risktir.
Bu riski en aza indirmek ve dokuların iyileşme sürecinde birbirine güvenle tutunmasını sağlamak amacıyla kancalı sütürler veya askı ipleri sıklıkla sürece dahil edilir. Üzerinde dokulara tutunmasını sağlayan mikroskobik yapılar bulunan bu özel ipler, cilt altından geçirilerek sarkan bölgeleri mekanik olarak yukarıda tutar. Bir nevi iç iskele görevi gören bu yapı yüzün dinlenme halindeki simetrisini desteklerken, aktarılan yeni kasın üzerindeki gerilim yükünü de üzerine alır. Böylece yeni kas dokusu, dikiş yerlerinden kopma tehlikesi olmadan daha güvenli bir ortamda iyileşme şansı bulabilir.
Vücudun farklı bölgelerinden kas nakli gerektiren fasiyal sinir ameliyatı prosedürleri nelerdir?
Felç süresi çok uzamış hastalarda veya doğuştan yüz kasları gelişmemiş çocuklarda, mikrocerrahi yöntemleriyle yapılan serbest fonksiyonel kas transferleri oldukça önemli bir seçenek olarak öne çıkar. Bu işlem vücudun başka bir bölgesinden alınan bir kas dokusunun, damarı ve siniriyle birlikte tamamen serbestleştirilerek yüz bölgesine taşınması ve buradaki altyapıya entegre edilmesi esasına dayanır.
Bu transfer işlemi için sıklıkla uyluğun iç kısmında yer alan kaslardan faydalanılır. Buradan alınan çok küçük bir kas parçası, hastanın bacak hareketlerinde herhangi bir soruna veya kayba yol açmaz. Yüze taşınan bu kasın ince damarları, mikroskop altında saç telinden ince iplerle boyundaki damarlara dikilerek kasın kanla beslenmesi sağlanır. Ardından kasın siniri, önceden planlanan çiğneme siniri veya karşı taraftan getirilen sinir yaması ile birleştirilir. Amaç yüzün o tarafına canlılık katmak ve ağız çevresi hareketlerini yeniden oluşturabilmektir.
Bu amaçla kullanılan kas seçenekleri şunlardır:
- Grasilis kası
- Latissimus dorsi kası
- Pektoralis minör kası
- Rektus abdominis kası
Fasiyal sinir ameliyatı kapsamında çifte innervasyon yöntemi nasıl bir fark yaratabilir?
Mikrocerrahi alanındaki yenilikler sayesinde, hem doğal hem de güçlü bir hareket elde etmeyi amaçlayan çifte innervasyon (dual innervasyon) konsepti geliştirilmiştir. Sadece karşı sağlam yüzden sinir getirildiğinde hareket doğal ama zayıf olabilir; sadece çiğneme siniri kullanıldığında ise hareket çok güçlü olabilir ancak diş sıkmayı gerektirebilir. Çifte innervasyon, bu iki sinir kaynağının avantajlarını tek bir kasta birleştirmeyi hedefler.
Bu teknikte, yüze aktarılan yeni kasın siniri mikrocerrahi ile iki farklı uca ayrılır. Uçlardan biri çiğneme sinirine, diğeri ise sağlam yüz sinirinden gelen yamaya bağlanır. Ameliyat sonrası dönemde ilk aylarda çiğneme sinirinden gelen güçlü uyarılar kasa ulaşarak yüzün simetrisini hızlıca destekleyebilir ve kas erimesini yavaşlatabilir. Daha uzun vadede ise sağlam taraftan gelen uyarıların kasa ulaşmasıyla birlikte diş sıkmaya gerek kalmadan, içten ve spontan bir gülümsemenin altyapısı kurulmuş olur. Özellikle genç yaşlardaki hastaların beyinleri bu ikili sistemi çok daha kolay bir şekilde harmanlayarak tatmin edici sonuçların alınmasına olanak tanıyabilir.
Fasiyal sinir ameliyatı beklenirken göz sağlığını korumaya yönelik hangi adımlar atılır?
Yüz felcinin yarattığı şekilsel değişikliklerin ötesinde, en acil tıbbi müdahale gerektiren konulardan biri göz kapağının kapanamamasıdır. Gözü kırpamamak ve uyurken bile gözün açık kalması, kornea yüzeyinin kurumasına, tahriş olmasına ve ilerleyen durumlarda görme kaybına kadar varabilen ciddi yaralara sebep olabilir. Sinir veya kas aktarım ameliyatlarının etkisini göstermesi aylar sürebildiği için, bu süreçte gözü koruyacak mekanik ve destekleyici işlemler büyük önem taşır.
Bu amaçla uygulanan en pratik cerrahi işlemlerden biri üst göz kapağına ağırlık yerleştirilmesidir. Hastanın göz yapısına uygun, genellikle altından yapılmış küçük bir plak lokal anestezi ile kapağın içine yerleştirilir. Bu sayede yerçekiminin de yardımıyla göz kapağının pasif olarak kapanması hedeflenir. Ayrıca alt göz kapağında dışa doğru sarkma yaşanıyorsa, o bölgedeki dokular gerginleştirilerek gözyaşının dışarı akması engellenebilir ve gözün nemli kalması desteklenebilir.
Gözü korumak adına atılabilecek bazı adımlar şunlardır:
- Altın ağırlık implantasyonu
- Alt göz kapağı germe işlemi
- Suni gözyaşı takviyesi
- Nemlendirici göz merhemleri
- Gece koruyucu bantlama
- Özel koruyucu gözlük kullanımı
Fasiyal sinir ameliyatı sonrasında fizik tedavi ve botoks uygulamalarının yeri nedir?
Cerrahi müdahaleler ne kadar hassas ve dikkatli yapılırsa yapılsın, sinirlerin yeniden iletim sağlaması ve yeni bağlanan kasların beyin tarafından yönetilebilmesi uzun soluklu bir öğrenme süreci gerektirir. Hastanın merkezi sinir sisteminin bu yeni bağlantıları kabullenmesi için kişiselleştirilmiş bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı ameliyatın ayrılmaz bir parçası olarak görülmelidir.
Bu süreçte ayna terapisi oldukça faydalı bulunabilir. Hastalar, sağlam taraflarındaki hareketi aynada izleyerek beynin ilgili bölgelerini görsel olarak uyarabilir ve iyileşme sürecini dolaylı olarak destekleyebilirler. Benzer şekilde kaslardaki küçük hareketleri algılayıp hastaya sesli veya görsel sinyaller veren cihazlarla yapılan çalışmalar yeni kasların nasıl kullanılacağının öğrenilmesine katkı sağlayabilir. Ayrıca sinirlerin iyileşmesi sırasında ortaya çıkabilen ve göz kırparken ağzın çekilmesi gibi istemsiz kasılmaları ifade eden sinkinezi durumunda da geçici felç edici protein enjeksiyonları (botoks) devreye girer. Bu sayede yanlış çalışan veya aşırı kasılan kaslar zayıflatılarak yüzün dinlenme anındaki dengesi önemli ölçüde desteklenebilir.
Uygulanan destekleyici yöntemler şunlardır:
- Ayna terapisi
- Biofeedback uygulamaları
- Botulinum toksin enjeksiyonları
- Elektriksel stimülasyon
- Yüz egzersizleri
- Manuel masaj teknikleri
- Nöromusküler yeniden eğitim çalışmaları
Tıp eğitimini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1996’da, uzmanlık eğitimini 1996-2002 arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda tamamladı.
2002-2009 yılları arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalıştı.
2009 yılından itibaren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalışmaktadır. 2011 yılında Doçent ünvanını aldı. 2019 yılında Profesör olan Dr. Nasır halen bu kadroda öğretim üyesi olarak çalışmaktadır.
2006-2008 yılları arasında ABD’de Ohio, Cleveland’taki Cleveland Clinic’te Amerika Birleşik Devletleri’nin ilk, dünyanın ise ikinci yüz naklini yapan Dr.Siemionow ile birlikte kompozit doku nakilleri üzerinde çalışmalarda bulundu.
2012 yılında Türkiye’nin ikinci, dünyanın ise tam yüz nakilleri içerisinde üçüncü, toplamda ise 22. yüz naklini başardı. Bu yüz nakli ile eş zamanlı olarak, dünyanın ilk dört uzuv nakli başkanlığını yaptığı geniş bir ekip tarafından Hacettepe Üniversitesi’nde gerçekleştirildi.
31 ve 32. Ulusal Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongrelerinde deneysel ve klinik uzman yarışmalarında ikincilik ödülleri kazandı. 2023 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde El Cerrahisi doktorasını tamamladı.
American Society of ReconstructiveMicrosurgery, PlasticSurgeryResearchCouncil, Türk Plastik, Rekonstrük ve Estetik Cerrahi Derneği, Rekonstrüktif Mikrocerrahi Derneği ve Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahi Derneği üyesidir.
