Ulnar, Median ve Radial Sinir Yaralanmaları: Belirtileri ve Tedavisi

Ulnar, median ve radial sinir yaralanmaları, üst ekstremitede motor ve duyusal kayıplara yol açan önemli nörolojik sorunlardır. Travmalar, cerrahi komplikasyonlar veya basıya bağlı gelişebilir. Etkilenen sinire göre semptomlar ve tedavi yöntemleri değişiklik gösterir.

Ulnar sinir yaralanmaları genellikle dirsek seviyesi veya el bileğinde oluşur ve serçe ile yüzük parmaklarında uyuşma, kavrama gücünde azalma ve pençe el deformitesi ile kendini gösterir. Dirsek travmaları ve sıkışmalar en yaygın nedenler arasındadır.

Median sinir yaralanmaları, elin başparmak ve ilk üç parmağını etkileyen duyusal ve motor fonksiyon kaybına neden olur. Karpal tünel sendromu en bilinen formudur. El becerilerinde azalma ve tenar kas atrofisi görülebilir. Cerrahi ve konservatif tedaviler uygulanabilir.

Radial sinir yaralanmaları genellikle humerus kırıkları veya uzun süreli basıya bağlı gelişir. El bileği ve parmakların ekstansiyonunda kayıp, “düşük el” deformitesi ile karakterizedir. Rehabilitasyon süreci uzun olabilir ve sinir onarımı gerekebilir.

Ulnar, Median Ve Radial Sinir Yaralanmaları Nedir?

Ulnar, median ve radial sinir yaralanmaları, kol ve el fonksiyonlarını sağlayan üç ana periferik sinirin travma, kesilme, bası veya kırıklar sonucu hasar görmesidir. Bu yaralanmalar; duyu kaybı, kas güçsüzlüğü ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. Etkilenen sinire bağlı olarak el bileği düşüklüğü, pençe el deformitesi veya ince motor becerilerde bozulma gelişebilir. Erken tanı ve uygun tedavi, kalıcı fonksiyon kaybını önlemede önemlidir.

Kolumuzdaki Sinir Ağı ve Kablolama Sistemi Nasıl Çalışır?

Vücudumuzu karmaşık bir elektronik sisteme benzetirsek, beyin ana işlemci ve güç kaynağıdır. Kollarımızdaki kaslar ise işi yapan motorlardır. İşte bu motorlara elektriği taşıyan ve aynı zamanda dışarıdaki sensörlerden (deriden) aldığı veriyi işlemciye geri götüren kablolara periferik sinir diyoruz. Ancak bu kablolar evimizdeki bakır tellerden çok daha karmaşıktır; canlıdırlar, beslenmeye ihtiyaç duyarlar ve koptuklarında kendilerini tamir etmek için büyük bir biyolojik savaş verirler.

Üst ekstremitede, yani omuzdan parmak ucuna kadar olan bölgede trafiği yöneten üç ana otoban vardır. Bunların her biri farklı bölgelerin hissiyatından ve farklı kas gruplarının hareketinden sorumludur. Bu sinirlerin isimleri şunlardır:

• Radial Sinir
• Median Sinir
• Ulnar Sinir

Bu üç yapı koltuk altından başlayıp parmak uçlarına kadar uzanan bir yolculuğa çıkar. Yol boyunca çeşitli dallar vererek kaslara “hareket et” emrini verirken, deriden de “burası sıcak”, “burası sivri” gibi duyusal bilgileri toplarlar. Bu sistemin herhangi bir noktasında meydana gelen kesi veya ezilme, hattın sonundaki tüm fonksiyonların durması anlamına gelir.

Sinir Kesildiğinde Vücutta Neler Olur ve İyileşme Süreci Nasıldır?

Bir sinir kesildiğinde veya ciddi şekilde ezildiğinde, vücutta oldukça dramatik bir süreç başlar. Sinir hücresinin gövdesi (merkezi) omurilikte veya beyin kökünde bulunur, ancak kollara uzanan kısmı (akson) metrelerce uzunlukta olabilir. Yaralanma olduğunda, kesilen yerden parmak ucuna kadar giden kısım, artık merkezden beslenemediği için hayatta kalamaz.

Bu durumda “Wallerian Dejenerasyonu” dediğimiz bir çöp temizleme süreci başlar. Kopan kısmın içindeki iletken tel erir ve bağışıklık hücreleri tarafından temizlenir. Geriye sadece bu telin içinden geçtiği kılıf, yani boş bir tüp kalır. İşte bizim cerrahi olarak yapmaya çalıştığımız şey, merkezden gelen canlı sinir ucunun, bu boş tüpü bulmasını sağlamaktır. Eğer uçlar doğru şekilde karşı karşıya getirilirse, canlı sinir filizlenerek bu tüpün içinde ilerlemeye başlar.

Ancak bu ilerleme ne yazık ki bir roket hızıyla olmaz. Sinir iyileşmesi biyolojik hız sınırlarına tabidir. İyileşme hızını etkileyen faktörler şunlardır:

• Hastanın yaşı
• Yaralanmanın seviyesi
• Yaranın temizliği
• Sigara kullanımı

Ortalama olarak bir sinir lifi günde sadece 1 milimetre, ayda ise yaklaşık 3 santimetre ilerleyebilir. Yani dirsek seviyesindeki bir kesiden sonra sinirin parmak uçlarına ulaşması aylar, hatta bazen bir yılı bulabilir. Bu süreç hem hekim hem de hasta için ciddi bir sabır testidir.

Sinir Hasarı Derecelendirmesi ve Cerrahi Kararı Nasıl Verilir?

Her sinir hasarı hemen ameliyathaneye alınmayı gerektirmez. Bazen sinir sadece sarsılmıştır, bazen ezilmiştir, bazen de tamamen kopmuştur. Biz hekimler olarak tedavi planını yaparken hasarın ciddiyetini anlamak için belirli sınıflandırmalar kullanırız. Bu sınıflandırmalar, bıçak altına yatıp yatmayacağınızın kararını belirler.

En hafif formdan en ağıra doğru sıraladığımızda karşılaştığımız tablolar şöyledir:

• Nöropraksi
• Aksonotmesis
• Nörotmesis

Nöropraksi durumunda, sinirin bütünlüğü tamdır ancak iletim geçici olarak durmuştur. Tıpkı üzerine basılan bir hortumdan suyun akmaması ama hortumun sağlam olması gibidir. Bası kalktığında veya ödem çözüldüğünde iletim geri döner. Genellikle fizik tedavi ve takiple iyileşir.

Ancak bizim plastik cerrah olarak asıl ilgilendiğimiz grup Nörotmesis, yani tam kesidir. Bıçak, cam, iş kazası gibi nedenlerle sinir bütünlüğü bozulmuştur. Bu durumda kendiliğinden iyileşme ihtimali yoktur çünkü kopan uçlar birbirinden uzaklaşır ve araya yara dokusu girer. İşte bu noktada mikrocerrahi yöntemlerle devreye girmemiz şarttır.

Düşük El Sorunu ve Radial Sinir Yaralanması Nasıl Çözülür?

Radial sinir, kolun arkasındaki triceps kasından başlayıp, el bileğini ve parmakları yukarı kaldıran kasları yöneten güç kaynağıdır. Kol kemiği (humerus) etrafında döne döne ilerlediği için, kol kırıklarında kemik parçaları tarafından en sık yaralanan sinirdir.

Radial sinir hasar gördüğünde ortaya çıkan tabloya “Düşük El” diyoruz. Hasta el bileğini yukarı kaldıramaz, parmaklarını açamaz ve başparmağını geriye çekemez. El, yerçekimine yenik düşerek aşağı sarkar. Bu durumdaki bir hasta, birine “dur” işareti yapamaz veya bir nesneyi kavramak için elini açamaz.

Radial sinir yaralanmalarında tedavi yaklaşımımız yaralanmanın oluş şekline göre değişir. Eğer cam kesisi veya bıçaklanma gibi açık bir yara varsa, hiç beklemeden onarım yaparız. Ancak kapalı bir kol kırığı sonrası geliştiyse yaklaşımımız daha temkinlidir.

Kapalı kırıklarda radial sinir genellikle kopmaz, sadece ezilir veya gerilir. Radial sinirin motor iyileşme kapasitesi diğer sinirlere göre daha yüksektir. Bu yüzden kapalı yaralanmalarda genellikle 2-3 ay beklemeyi tercih ederiz. Bu sürede sinirdeki ödem çözülüp kendiliğinden uyanma ihtimali vardır:

Ancak sinir iyileşmezse veya onarılamayacak kadar büyük bir kayıp varsa, “Tendon Transferi” dediğimiz yönteme başvururuz. Bu el cerrahisinin en yüz güldürücü ameliyatlarından biridir. Çalışan, sağlam ama feda edilebilir kasların tendonlarını (kirişlerini) alıp, çalışmayan felçli kasların tendonlarına dikeriz. Yani vücudun kendi yedek parçalarını kullanırız.

Tendon transferi ile geri kazanmayı hedeflediğimiz fonksiyonlar şunlardır:

• El bileği ekstansiyonu
• Parmak ekstansiyonu
• Başparmak ekstansiyonu
• Başparmak abduksiyonu

Hasta ameliyattan sonra bir rehabilitasyon süreci geçirir ve beyni, transfer edilen kası yeni görevi için kullanmayı öğrenir.

Elin Gözü Olan Median Sinir Yaralanması Hissiyatı Nasıl Etkiler?

Median sinir için “Elin Gözü” tabirini kullanırız çünkü elin dünyayı algılamasını sağlayan asıl yapı budur. Başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının yarısının duyusunu bu sinir taşır. Gözlerinizi kapatıp cebinize elinizi attığınızda, elinize gelenin bozuk para mı yoksa anahtar mı olduğunu anlamanızı sağlayan median sinirdir.

Bu sinir kesildiğinde hasta elindeki nesneleri hissedemez. Bu durum sadece bir hissizlik değil aynı zamanda tehlikedir. Hasta parmağını kesse, yaksa veya sıkıştırsa acı hissetmediği için ciddi yaralar açılabilir.

Median sinir aynı zamanda kaba kuvvetten ziyade ince ve hassas motor hareketleri yönetir. Özellikle başparmağın diğer parmakların karşısına geçip bir nesneyi tutmasını sağlayan “opozisyon” hareketi bu sinirin kontrolündedir.

Median sinir felcinde görülen tipik belirtiler şunlardır:

• İlk üç parmakta his kaybı
• Kavrama gücünde azalma
• Başparmak kaslarında erime
• Opozisyon kaybı

Zamanla başparmak kökündeki kaslar eridiği için el dümdüz bir hal alır ve buna “Maymun Eli” deformitesi denir. Özellikle el bileği seviyesindeki cam kesilerinde (intihar girişimleri veya kazalar), median sinirle birlikte parmakları büken tendonlar da kesilir. Bu duruma “Spagetti Bilek” denir ve acil, çok titiz bir mikrocerrahi onarım gerektirir.

Mikrocerrahi Onarım Teknikleri Nelerdir ve Nasıl Uygulanır?

Sinir onarımı, çıplak gözle yapılabilecek bir işlem değildir. Sinir lifleri son derece narin, yumuşak ve karmaşık yapılardır. Bu cerrahide mutlaka yüksek büyütmeli operasyon mikroskobu veya özel büyütmeli gözlükler (lup) kullanırız. Kullandığımız dikiş ipleri (sütürler) o kadar incedir ki bir insan saç telinden bile daha ince yapıdadırlar ve çıplak gözle görmesi neredeyse imkansızdır.

Ameliyattaki temel amacımız, kopan sinir uçlarını en doğru şekilde karşı karşıya getirmektir. Sinirin içinde motor lifler (hareket) ve duyu lifleri (his) ayrı ayrı paketlenmiş haldedir. Eğer yanlışlıkla motor lifleri duyu liflerine dikersek, iyileşme olsa bile fonksiyon geri dönmez. Bu yüzden sinir kesitine bakıp haritalandırma yapmak ve doğru kabloyu doğru yere bağlamak hayati önem taşır.

Uyguladığımız onarım teknikleri şunlardır:

• Epinöral onarım
• Fasiküler onarım
• Grup fasiküler onarım

En kritik kural “gerilimsiz onarım”dır. İki sinir ucunu zorla çekiştirerek bir araya getirip dikersek, dikiş hattındaki kan dolaşımı bozulur ve iyileşme dokusu (skar) oluşarak sinir iletimini engeller. Uçlar rahat, gevşek bir şekilde durmalıdır.

Sinir Uçları Birleşmezse Sinir Grefti veya Transferi Yapılır mı?

Bazen travma o kadar şiddetlidir ki sinirin bir kısmı kopup kaybolur ya da ezildiği için o bölgeyi kesip atmak zorunda kalırız. İki uç arasında 2-3 santimetreden fazla boşluk kaldığında, uç uca dikmek imkansız hale gelir. İşte o zaman “Sinir Grefti” (Sinir Yaması) dediğimiz yöntemi kullanırız.

Sinir grefti, vücudun başka bir yerinden alınan ve fonksiyonel kaybı çok az olan bir sinir parçasının, eksik olan bölgeye köprü olarak dikilmesidir. En sık bacak arkasındaki “Sural Sinir”i kullanırız. Bu siniri aldığımızda hastanın topuğunun dış kısmında küçük bir alanda his kaybı olur ama yürümesi veya bacak hareketleri etkilenmez.

Son yıllarda popülaritesi artan bir diğer yöntem ise “Sinir Transferi”dir. Bu teknik, adeta bir elektrikçinin binadaki kabloları yeniden döşemesi gibidir. Kopan ve onarılması çok zor olan bir siniri tamir etmek yerine, yakındaki çalışan ve işlevi daha az kritik olan başka bir sinirin dalını alıp, çalışmayan önemli sinire bağlarız.

Bu yöntemin avantajı, sinir kaynağını hedefe çok daha yakın bir yerden bağlayabilmemizdir. Örneğin omuzdan kopan bir sinirin parmaklara ulaşması yıllar sürecekken, el bileği seviyesinde yapılan bir transferle aylar içinde sonuç alabiliriz.

Greftleme veya transfer için kullandığımız kaynaklar şunlardır:

• Sural sinir
• Antebrakiyal kutanöz sinir
• Motor sinir dalları

Ameliyat Sonrası İyileşme ve Fizik Tedavi Süreci Nasıl İlerler?

Ameliyat bittiğinde işimiz bitmez, aslında yeni başlar. Sinir iyileşmesi uzun soluklu bir maratondur. Başarılı bir cerrahi, tedavinin sadece yarısıdır; diğer yarısı ise hastanın uyumu ve iyi bir rehabilitasyon sürecidir.

İlk 3-4 hafta onarım yapılan bölgeyi korumak için alçı veya atel kullanırız. Bu dönemde amaç dikiş hattını gerilimden korumaktır. Daha sonra pasif hareketlere ve fizyoterapist eşliğinde egzersizlere başlanır.

Sinir uçları cilde ulaştığında beyin ilk başta gelen sinyalleri tanıyamaz veya yanlış yorumlar. Örneğin parmağınıza dokunulduğunda sanki başka bir yere dokunulmuş gibi hissedebilirsiniz. Bu aşamada “Duyu Eğitimi” (Sensory Re-education) devreye girer. Hastanın gözleri kapalıyken eline farklı dokular, nesneler vererek beyni yeniden eğitiriz.

İyileşme sürecinin takibinde şu aşamalar izlenir:

• Koruma dönemi
• Mobilizasyon dönemi
• Güçlendirme dönemi
• Duyu eğitimi