El ve Parmak Tendon Kesileri Nedir? Belirtileri ve Ameliyatı

El ve parmak tendon kesileri, genellikle kesici alet yaralanmaları sonucu oluşur ve elin hareket kabiliyetini ciddi şekilde etkiler. Fleksör ya da ekstansör tendonların kesilmesine bağlı olarak parmaklarda hareket kaybı meydana gelir. Hızlı ve doğru müdahale büyük önem taşır.

Fleksör tendon kesileri, özellikle avuç içi ve parmak iç yüzeyinde meydana gelir. Parmakların bükülememesi ile karakterizedir. Zor anatomik yapıları nedeniyle onarımları zorludur. Klinik muayene ile tanı konur, cerrahi müdahale gereklidir.

Ekstansör tendon kesileri ise parmakların dış yüzeyinde görülür ve parmakları düzleştirememe şikayetiyle ortaya çıkar. Bu yaralanmalar yüzeyel yerleşimleri nedeniyle daha kolay tanınabilir. Müdahale edilmezse kalıcı fonksiyon kayıpları gelişebilir.

Mikrocerrahi ile tendon uçlarının birleştirilmesi sonrası, el rehabilitasyonu süreci başlatılır. Atel kullanımı, kontrollü egzersiz programları ve fizyoterapi ile iyileşme desteklenir. Tedavi başarısı, erken cerrahi ve disiplinli rehabilitasyona bağlıdır.

El Ve Parmak Tendon Kesileri Nedir?

El ve parmak tendon kesileri, parmakların ve el bileğinin hareketini sağlayan fleksör veya ekstansör tendonların kesici aletler nedeniyle bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu yaralanmalar sonucunda parmaklarda hareket kaybı, güçsüzlük ve fonksiyon kaybı gelişebilir. Erken tanı ve uygun cerrahi onarım, kalıcı hasarı önlemek ve el fonksiyonlarını geri kazandırmak açısından büyük önem taşır. Rehabilitasyon süreci tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Elimizin içindeki tendon sistemi nasıl çalışır ve neden bu kadar hassastır?

Elimizin hareketini sağlayan mekanizma, aslında son derece gelişmiş bir makara ve halat sistemine benzetilebilir. Ön kolumuzda bulunan güçlü kaslar “motor” görevi görürken, bu kasların ürettiği gücü parmak kemiklerine ileten halatlar ise tendonlardır. Ancak bu tendonlar, yani halatlar, deri altında başıboş bir şekilde durmazlar. Onların düzenli çalışmasını sağlayan çok özel tüneller ve kılıflar vardır:

Özellikle avuç içimizdeki bükücü (fleksör) tendonlar, parmak kemikleri boyunca uzanan ve “pulley” (makara) adı verilen tünellerin içinden geçerler. Bu tünellerin görevi hayati öneme sahiptir; tendonun kemikten uzaklaşmasını önler ve parmağımızı büktüğümüzde oluşan kuvvetin, yay kirişi etkisi yaratmadan doğrudan harekete dönüşmesini sağlar. Bu sistem öylesine hassastır ki tendon ile tünel arasındaki boşluk milimetrik düzeydedir.

Yaralanma sonrası oluşacak en ufak bir kabarıklık, yanlış atılmış kaba bir dikiş veya sert bir iyileşme dokusu (skar), bu kayganlığı anında bozar ve parmağın hareketini kısıtlar. Bu nedenle el cerrahisinde amaç sadece kesilen iki ucu birbirine dikmek değildir. Asıl hedef, bu kaygan tünel sisteminin kusursuz çalışmasını yeniden sağlamak ve tendonun o daracık tünelde takılmadan akıp gitmesini mümkün kılmaktır. Bu sistemin sağlıklı çalışması için şu yapılar kritik rol oynar:

• Musculus Flexor Digitorum Superficialis (FDS)
• Musculus Flexor Digitorum Profundus (FDP)
• Sinovyal kılıflar
• Pulley (makara) sistemi
• Vinkula damar yapıları

Kesilen bir tendon kendiliğinden iyileşebilir mi?

Bu soruyla çok sık karşılaşıyorum. Ne yazık ki cevap hayır. Tendonlar, yapıları gereği oldukça gergin, lastik benzeri dokulardır. Bir tendon kesildiği anda, gergin bir lastik bandın ortadan makasla kesilmesi gibi bir etki oluşur. Kasların çekme kuvvetiyle birlikte iki uç birbirinden hızla uzaklaşır. Kopan uçlar, genellikle yaralanma seviyesinden çok daha yukarıya, bazen avuç içine hatta el bileğine kadar kaçabilir. Biz buna tıbbi dilde “retraksiyon” diyoruz. Bu mekanik ayrışma nedeniyle, tendon uçlarının kendiliğinden bir araya gelip iyileşmesi biyolojik olarak imkansızdır.

Ayrıca tendonların beslenmesi de diğer dokulardan farklıdır. Tendonlar, kan damarlarından ziyade, kendi kılıfları içindeki özel bir sıvıdan (sinovyal sıvı) beslenirler. Ancak “vinkula” dediğimiz çok ince, kılcal damarsal yapılar da tendonun canlılığı için kritiktir. Yaralanma anında tendon koparken bu ince damarlar da zarar görür. Cerrahi müdahale yapılmadığı takdirde, tendon uçları beslenemez, canlılığını yitirir, büzüşür ve o bölgedeki kas fonksiyonu tamamen kaybedilir. Bu yüzden tendon kesilerinde “biraz bekleyelim, belki düzelir” gibi bir yaklaşım söz konusu olamaz; cerrahi onarım mutlak ve acil bir gerekliliktir.

“Sahipsiz Bölge” (No Man’s Land) nedir ve cerrahlar neden bu bölgeden çekinir?

El cerrahisi tarihinde “Zon II” olarak adlandırılan bölge, yani avuç içindeki o meşhur çizgiden parmakların orta boğumuna kadar olan kısım, uzun yıllar boyunca “Sahipsiz Bölge” (No Man’s Land) olarak anılmıştır. Bu ismin verilme sebebi oldukça dramatiktir; çünkü eski dönemlerde bu bölgedeki yaralanmaların tedavisi o kadar zordu ki cerrahlar dokunmaya çekinir ve sonuçlar genellikle hüsranla biterdi.

Peki, neden bu bölge bu kadar belalı? Sorun tamamen anatomik sıkışıklıktan kaynaklanıyor. Bu daracık alanda, parmağı büken iki farklı tendon sistemi (hem derin hem yüzeyel tendonlar) aynı kılıfın içinde, üst üste ve iç içe hareket etmek zorundadır. Tıpkı dar bir tünelde yan yana gitmeye çalışan iki tren gibi düşünebilirsiniz. Yaralanma sonrası iyileşme dokusu oluşurken, bu iki tendonun birbirine veya çevreleyen kılıfa yapışma riski (adezyon) çok yüksektir. Eğer yapışıklık olursa, parmak kilitlenir ve hareket edemez.

Cerrahın buradaki görevi adeta bir ip üzerinde yürümeye benzer: İki tendonu da kopmayacak kadar çok güçlü bir şekilde onarmak zorundadır, ancak aynı zamanda dikişler o kadar zarif ve pürüzsüz olmalıdır ki o dar tünelde takılmadan kayabilsinler. Neyse ki günümüzde gelişen mikrocerrahi teknikleri, büyütücü gözlükler ve özelleşmiş rehabilitasyon programları sayesinde, eskiden “sahipsiz” denilen bu bölgede bile son derece yüz güldürücü sonuçlar alabiliyoruz.

Elin sırtındaki (ekstansör) tendon yaralanmaları daha mı kolay iyileşir?

Genel bir yanılgı olarak elin sırt kısmındaki yaralanmaların daha basit olduğu düşünülür. Evet, elin sırt kısmındaki (ekstansör) tendonlar, avuç içindekilere göre daha farklıdır; parmakları düzleştirmemizi sağurlar ve genellikle dar tüneller içinde sıkışmazlar. Ancak bu durum onların “kolay” olduğu anlamına gelmez.

Buradaki en büyük zorluk, el sırtındaki cildin kağıt gibi ince olmasıdır. Tendonlar neredeyse hemen cildin altındadır ve kemiklere çok yakındır. Bu bölgede koruyucu bir yağ dokusu veya yumuşak doku yastığı yoktur. Dolayısıyla basit bir cam kesiği veya bir yere çarpma durumunda, tendonun yanı sıra cilt kaybı, kemik kırıkları veya eklem içine açılma gibi durumlar çok sık görülür.

Ayrıca ekstansör tendonlar, fleksörler gibi yuvarlak ve halat şeklinde değil daha çok yassı bir şerit veya kuşak gibidir. Bu yassı yapı dikiş atmayı teknik olarak zorlaştırır. Dikiş ipi, tendonu “peynir teli” gibi kesip yırtabilir. Bu bölgedeki yaralanmaların anatomik yerleşimine göre bazı özel durumlar şunlardır:

• Mallet Finger (Çekiç Parmak)
• Boutonniere Deformitesi (Düğme İliği)
• Sagittal Band Yırtıkları
• Metakarp Seviyesi Kesileri
• Junktura Tendinum Yaralanmaları

Özellikle parmak ucundaki “Çekiç Parmak” veya orta eklemdeki “Düğme İliği” deformiteleri, tedavi edilmediğinde parmağın şeklini kalıcı olarak bozan ve günlük kullanımı ciddi şekilde etkileyen durumlardır. Bu yüzden el sırtı yaralanmalarına da en az avuç içi kadar ciddiyetle yaklaşmak gerekir.

Tendon hasarını anlamak için sadece yaraya bakmak yeterli midir?

Kesinlikle hayır. Ciltteki kesinin boyutu, içerideki fırtınanın büyüklüğü hakkında bizi yanıltabilir. Bazen iğne ucu kadar küçük bir delik, derin tendonları tamamen koparmış olabilirken; bazen kocaman bir yarık sadece cildi etkilemiş olabilir. Bu nedenle deneyimli bir hekim için fizik muayene, tanının bel kemiğidir.

Her parmak ve her tendon fonksiyonu ayrı ayrı test edilmelidir. Çünkü elin mekaniği çok karmaşıktır; bir parmağın tendonundaki sorun, yanındaki parmağı da etkileyebilir. Örneğin derin fleksör tendonun (FDP) çalışıp çalışmadığını anlamak için parmağın sadece en uç boğumunu büküp bükemediğinize bakarız. Yüzeyel tendon (FDS) testi içinse diğer parmakları sabit tutup sadece yaralı parmağı bükmenizi isteriz.

Fizik muayeneye ek olarak teknolojiden de faydalanırız. Tanı aşamasında sıkça başvurduğumuz yöntemler şunlardır:

• Detaylı fizik muayene
• Elson testi
• Ultrasonografi (USG)
• MR görüntüleme
• Röntgen (kırık şüphesinde)

Özellikle Ultrasonografi, tendon uçlarının ne kadar geri kaçtığını (retraksiyon) görmek veya tendonun tamamen mi yoksa kısmen mi kesildiğini anlamak için harika, hızlı ve ağrısız bir yöntemdir. Çok daha karmaşık, eski veya şüpheli durumlarda ise MR görüntüleme ile elin iç haritasını çıkararak ameliyat planımızı yaparız.

Ameliyat için en doğru zamanlama nedir, beklemek riskli midir?

Tendon onarımlarında zamanlama, başarının anahtarıdır diyebilirim. İdeal olan yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde, yani dokular tazeyken müdahale etmektir. Buna “Primer Onarım” diyoruz. Eğer yara çok kirli değilse, enfeksiyon riski kontrol altındaysa ve hastanın genel sağlık durumu uygunsa, hemen ameliyata alınmak en iyi sonucu verir.

Bazen hastalar yaralanmayı “basit bir kesik” sanıp önemsemezler veya teşhis atlanabilir. İlk 2 haftaya kadar yapılan onarımlar (Geç Primer) hala iyi sonuçlar verebilir. Ancak saatler ilerledikçe işler zorlaşır. 2 haftadan sonra, tendon uçları kısalmaya ve büzüşmeye başlar, bağlı olduğu kaslar esnekliğini yitirir ve tendonun geçtiği tüneller kullanılmamaktan dolayı daralır.

Bu aşamadan sonra (Sekonder Onarım) işler çok daha karmaşık hale gelir. Artık tendon uçlarını çekip bir araya getirmek mümkün olmayabilir. Kısacası tendon kesisinde “yarın geçer”, “biraz bekleyeyim” gibi bir lüksümüz yoktur. Müdahale ne kadar erken olursa, fonksiyonel geri dönüş o kadar muhteşem olur.

Ameliyatta kullanılan dikiş teknikleri ne kadar sağlamdır?

Eskiden tendonlar basitçe iki iple uç uca tutturulurdu. Ancak bu onarımlar zayıf kalır, erkenden hareket etmeye dayanamaz ve hasta parmağını ilk büktüğünde kopardı. Günümüzde ise biyomekanik ve mühendislik çalışmaları ışığında, çok daha sağlam ve kompleks dikiş teknikleri kullanıyoruz.

Modern cerrahideki temel felsefemiz şudur: Tendon o kadar sağlam dikilmeli ki hasta ameliyattan hemen sonraki gün parmağını oynatmaya başlayabilsin. Çünkü hareket, yapışıklığın düşmanıdır. Ancak aynı zamanda dikiş o kadar zarif olmalı ki tünellerin içinde takılmadan yağ gibi kaysın. Bunu sağlamak için iki farklı dikiş grubunu kombine ediyoruz:

Core (Çekirdek) Dikişler: Tendonun asıl yükünü taşıyan ana halatlardır. Artık 2 iplikli değil 4 veya 6 iplikli (strand) özel örgü teknikleri (Modified Kessler, Tsuge gibi) kullanarak onarımın gücünü katlanarak artırıyoruz.

Epitendinöz (Çevresel) Dikişler: Tendonun kesik uçlarındaki saçaklanmayı düzelten, pürüzsüz bir yüzey oluşturan, saç teli kadar ince dikişlerdir. Bu dikişler tendonun kaymasını kolaylaştırır ve onarım gücüne ciddi oranda katkı sağlar.

Sütür materyali olarak da vücutta erimeyen (polipropilen gibi) veya çok geç eriyen özel ipler seçilir. Özellikle el sırtı gibi cildin ince olduğu yerlerde, ele gelmeyen ve reaksiyon yapmayan materyallerin seçilmesi hasta konforunu artırır.

Tendon uçları birbirine ulaşmıyorsa veya çok eskiyse ne yapılır?

Eğer yaralanmanın üzerinden aylar geçmişse veya travma sırasında tendon dokusunun bir kısmı kopup gitmişse, uçları zorla bir araya getirmek imkansızdır. Zorlasanız bile parmak büzüşür ve hareket edemez. İşte bu durumlarda “Tendon Greftleme” dediğimiz, yani tabiri caizse “yedek parça kullanımı” devreye girer.

Vücudumuzda, eksikliği fonksiyon kaybına yol açmayan, yedek olarak kullanabileceğimiz tendonlar vardır. En sık kullandığımız donör tendonlar şunlardır:

• Palmaris Longus tendonu (el bileğinde)
• Plantaris tendonu (bacakta)
• Ekstansör İndisis Proprius (işaret parmağında)
• Ayak parmak ekstansörleri

Özellikle el bileğinde bulunan Palmaris Longus tendonu, insanların büyük çoğunluğunda bulunur ve alınması el fonksiyonunda hiçbir eksikliğe yol açmaz. Cerrah bu tendonu alır ve eksik olan tendonun yerine bir köprü gibi diker. Böylece kopukluk giderilmiş olur.

Çok eski yaralanmalarda iki aşamalı ameliyat (Hunter Rod) nasıl yapılır?

Bazen durum o kadar karışıktır ki tendonun geçeceği tünel ve yatak tamamen yapışmış, harap olmuştur. Buraya doğrudan yeni bir tendon koyarsak, o da yapışır ve çalışmaz. Bu durumda sabır gerektiren, “Hunter Rod” tekniği dediğimiz iki aşamalı bir plan uygularız.

Birinci Aşama: Hasarlı bölgeyi tamamen temizleriz. Tendonun olması gereken yere, silikon bir çubuk (rod) yerleştiririz. Bu silikon çubuk orada bir süre kalır. Vücut, bu pürüzsüz silikonun etrafında, onu saran kaygan, tünel benzeri bir zar oluşturur. Bu biyolojik tünelin oluşması için yaklaşık 3 ay bekleriz.

İkinci Aşama: Hazırlık tamamlandığında tekrar ameliyat yaparız. Oluşan o kaygan tünelin içinden silikon çubuğu çıkarırız. Hemen ardından, hastanın başka bir yerinden aldığımız tendon greftini, bu hazır tünelin içinden geçirerek onarımı tamamlarız. Bu yöntem en umutsuz görünen vakalarda bile hareket kabiliyeti sağlayabilen güçlü bir silahtır.

Sinir felci olan hastalarda tendon transferi nasıl çözüm sağlar?

Bazen sorun tendonun kendisinde değil ona “ateşle” emrini veren elektrik hattında, yani sinirlerdedir. Radial, Ulnar veya Median sinir felçlerinde tendonlar sağlam olsa bile kaslar çalışmaz. El “düşük el” pozisyonunda kalabilir veya kavrama yeteneğini yitirebilir. İşte bu noktada cerrahinin mühendislik kısmı devreye girer: Tendon Transferleri.

Bu işlemde, kolda çalışan ve feda edilebilecek “sağlam” bir kasın tendonunu alıp, çalışmayan ama fonksiyonu el için çok kritik olan bir başka tendonun yerine naklederiz. Sistemi yeniden kablolamak gibi düşünebilirsiniz. Bu ameliyatlarda başarıyı etkileyen faktörler şunlardır:

• Eklem hareket açıklığı
• Transfer edilecek kasın gücü
• Çekme yönünün düz olması
• Beynin uyumu (sinerji)

Örneğin; bileğini kaldıramayan (düşük el) bir hastada, parmakları büken kaslardan birini veya bileği büken kası alıp, bileği kaldıran tendona transfer ederiz. Ameliyat sonrası beyin bu değişikliğe adapte olur. Hasta “yumruk yap” diye düşündüğünde bileğinin kalktığını fark eder ve kısa sürede bu yeni düzene alışır. Bu sayede felçli bir el, yeniden işlevsel hale gelir.