Sinir transferi, kaza veya travmalar sonucu koparak işlevini yitiren sinirlerin görevini üstlenmesi amacıyla, hasarlı bölgeye yakın konumdaki sağlıklı ve yedekli bir başka sinirin mikrocerrahi yöntemlerle felçli dokuya yönlendirilmesi işlemidir. Bu ileri düzey onarım stratejisi; brakiyal pleksus yaralanmaları, kalıcı yüz felci, düşük ayak sendromu, derin doku kesileri ve ağır uzuv felçleri gibi kalıcı sakatlık riski taşıyan durumların tedavisinde aktif olarak uygulanır. Hareketsiz kalan kaslara yeni bir enerji yolu bağlayarak doku erimesini durduran bu yöntem hastaların kaybettikleri hareket kabiliyetini ve his duyusunu yeniden kazanmaları için en güçlü biyolojik seçeneklerden biridir.
Sinir Transferi Nedir?
İnsan vücudunu son derece karmaşık ve devasa bir elektrik şebekesi gibi düşünebiliriz. Bu kusursuz sistemde beyin ana santral, omurilik ana dağıtım hattı, çevresel sinirlerimiz ise evlerimize kadar ulaşan elektrik kabloları olarak görev yapar. Kafatası boşluğu ve omurilikten çıkarak kollarımıza, bacaklarımıza ve yüzümüze dağılan bu sinirler, kaslarımızın kasılmasını sağlayarak hareket etmemizi ve dokunduğumuz nesneleri hissetmemizi olanaklı kılar. Gündelik hayatta hiç düşünmeden yaptığımız bir bardağı tutma, yürüme veya gülümseme eylemi, bu kabloların içinden geçen elektrik sinyallerinin saniyenin binde biri hızında hedefe ulaşmasıyla gerçekleşir.
Ancak bazı durumlarda, ana şebekeden gelen bu iletim hatları ağır hasar görebilir. Şiddetli bir çarpma, ezilme veya kesi sonucunda sinir koptuğunda, beyinden gelen komutlar hedef kasa ulaşamaz. Elektrik alamayan bir ev aletinin çalışmaması gibi, sinyal alamayan kas da anında işlevini yitirir ve felç tablosu ortaya çıkar. İşte bu noktada devreye giren sinir transferi mantığını, ana hattan elektrik gelmediğinde hemen yan binadan geçici ve sağlam bir kablo çekerek jeneratör bağlamaya benzetebiliriz. Felçli kasın hemen yanındaki sağlam, çalışan ve hastada eksikliği çok hissedilmeyecek başka bir sinirin küçük bir bölümü feda edilerek hedef kasa yönlendirilir. Böylece kas, yeni enerji kaynağı üzerinden hayata döndürülmeye çalışılır.
Hangi Yaralanmalar veya Durumlar Sinir Transferi İhtiyacı Doğurur?
Sinir dokusu yapısal olarak oldukça hassastır ve esneme kapasitesi belirli bir sınırla kısıtlıdır. Kemik kırıklarında olduğu gibi kendi kendine hızlıca kaynayıp iyileşme gibi bir özelliği ne yazık ki zayıftır. Özellikle yüksek enerjili travmalarda, sinirler tıpkı gerilmiş bir lastiğin kopması gibi omurilikten kökünden kopabilir veya çok geniş bir bölgede ezilerek bütünlüğünü kaybedebilir. Vücudun kendi kendine onaramayacağı kadar ağır olan bu tablolarda, hasarlı bölgeyi devre dışı bırakıp sağlam bir bölgeden destek almak gerekebilir.
Bu tür ağır hasarlara yol açabilen ve cerrahi müdahale gereksinimi doğuran temel etkenler şunlardır:
- Motosiklet kazaları
- Araç içi trafik kazaları
- Yüksekten düşmeler
- Ateşli silah yaralanmaları
- Derin cam kesileri
- İş makinesi kazaları
- Zorlu doğum travmaları
- İleri derece tümör ameliyatları
Geleneksel Onarım Yöntemleri Yetersiz Kaldığında Neden Sinir Transferi Tercih Edilir?
Geleneksel sinir onarımı, kopan iki ucun cerrahi mikroskop altında incecik ipliklerle birbirine dikilmesi işlemidir. Arada boşluk varsa, vücudun başka bir yerinden alınan his sinirleri buraya yama yapılarak köprü kurulur. Ancak sinir iyileşmesinin çok katı bir biyolojik kuralı vardır; dikilen bir sinir, günde ortalama sadece bir milimetre uzayarak hedefine doğru ilerleyebilir.
Bu hız kulağa fena gelmeyebilir, ancak boyun bölgesinden kopan bir sinirin parmak uçlarına ulaşması gereken mesafeyi düşündüğümüzde durumun ciddiyeti anlaşılır. Yaklaşık altmış santimetrelik bir mesafe, sinirin hedefe ulaşması için neredeyse iki yıl geçmesi demektir. Sorun şu ki hedefteki kaslar iki yıl boyunca elektriksiz kalmaya dayanamaz. Aylar geçtikçe kas dokusu erimeye, zayıflamaya ve yerini sert bir bağ dokusuna bırakmaya başlar. Sinir yıllar sonra o bölgeye ulaşsa bile, artık çalıştırabileceği canlı bir kas bulamaz. Sinir transferi ise, hasarlı siniri boyundan onarmak yerine, el bileğindeki sağlam bir siniri doğrudan el kaslarına bağlayarak aradaki o uzun mesafeyi ortadan kaldırır. İyileşme süresi yıllardan aylara iner ve kaslar ölmeden kurtarılma potansiyeli artar.
Bebeklerde Görülen Doğumsal Kol Felçlerinde Sinir Transferi Ne Zaman Gündeme Gelir?
Bazen sinir yaralanmaları sadece yetişkinlerde ve kazalarda görülmez. Zorlu ve uzun süren doğumlarda, bebeğin omuz bölgesinin takılması sonucu boyun ve kol arasındaki sinir ağı (brakiyal pleksus) aşırı gerilebilir. Aileler için oldukça zorlayıcı olan bu durumda bebek doğduğunda bir kolunu hiç hareket ettiremeyebilir veya kolda sadece çok kısıtlı bir hareket gözlenebilir.
Neyse ki bebeklerin iyileşme potansiyeli yetişkinlere göre çok daha yüksektir ve bu vakaların önemli bir kısmı ilk aylar içinde kendiliğinden toparlanma eğilimi gösterir. Ancak hasarın çok ağır olduğu, sinirlerin gerilmekle kalmayıp koptuğu durumlarda aylar geçmesine rağmen kolda bir hareket başlamaz. Bebek üçüncü veya altıncı ayına geldiğinde hala omuzunu kaldıramıyor veya dirseğini bükemiyorsa, eklemlerde kalıcı donuklukların oluşmasını engellemek adına cerrahi değerlendirme yapılır. Bu kritik zaman penceresinde uygulanan sinir transferleri, çocuğun ilerleyen yaşlarda kolunu daha işlevsel kullanabilmesi için önemli bir zemin hazırlar.
Boyun ve Kol Felçlerinde Sinir Transferi İle Hangi Hareketlerin Geri Kazanılması Hedeflenir?
Özellikle motosiklet kazaları gibi omuzun şiddetle bir yöne, başın ise diğer yöne savrulduğu durumlarda, boyundan çıkan beş ana sinir kökünün tamamı zarar görebilir. Kolun omuzdan parmak uçlarına kadar tamamen hareketsiz ve hissiz kaldığı bu ağır tablolarda, tüm fonksiyonları yüzde yüz eskisi gibi yapmak mevcut biyolojik sınırlarla pek olası değildir. Bu yüzden cerrahi planlamada hastanın hayatını en çok kolaylaştıracak hareketlere öncelik verilir.
Cerrahi planlamada geri kazanılması hedeflenen öncelikli hareketler şunlardır:
- Omuz sabitleme
- Omuzu yana açma
- Dirsek bükme
- Parmak bükme
- El kavrama
- Bilek kaldırma
- Koruyucu his
Omuzu sabitlemek, kolun eklemden sarkmasını ve ağrı yapmasını engeller. Dirseği bükebilmek ise bir insanın elini ağzına götürebilmesi, kendi başına yemek yiyebilmesi veya yüzünü yıkayabilmesi için hayati önem taşır. Bu hareketler için göğüs, boyun veya sağlam kalan diğer kol bölgelerinden alınan sinirler yönlendirilerek temel ihtiyaçların karşılanması hedeflenir.
Nefes Alarak Kolu Hareket Ettirmek Gibi Yöntemler Sinir Transferi Kapsamında Mümkün Müdür?
Boyun bölgesinde kullanılabilecek hiçbir sağlam sinir kökünün kalmadığı, tablonun çok ağır olduğu durumlarda tıbbın sunduğu en ilginç ve yaratıcı çözümlerden birine başvurulur. Göğüs kafesimizde, kaburgalarımızın arasında nefes alıp vermemizi sağlayan ve solunum kaslarını yöneten interkostal sinirler bulunur. Mikrocerrahi yöntemlerle, bu nefes sinirlerinden birkaçı dikkatlice yerinden alınarak kolu büken kaslara aktarılabilir.
Ameliyattan sonraki ilk aylarda hasta kolunu bükmek istediğinde, beyni henüz bu yeni bağlantıyı tanımadığı için hareketi doğrudan yapamaz. Ancak hasta derin bir nefes aldığında, göğüs sinirlerinden geçen elektrik kola iletilir ve dirsek bükülür. Hasta, kolunu hareket ettirmek için zihinsel olarak derin nefes almayı düşünür. İlerleyen zamanlarda beynin inanılmaz uyum yeteneği sayesinde, nefes alma ile kol bükme eylemi birbirinden ayrılır. Kişi sadece kolunu bükmeyi düşünerek bu hareketi yapmaya başlar ve solunumdan bağımsız istemli hareket gelişebilir.
Radial Sinir Hasarı ve Düşük El Probleminde Tendon ve Sinir Transferi Birlikte Nasıl Kullanılır?
Koldaki pazu kemiğinin (humerus) kırılmalarında veya koldan geçen derin cam kesilerinde en çok hasar gören yapı radial sinirdir. Bu sinir, el bileğimizi ve parmaklarımızı yukarı doğru kaldırmamızı sağlar. Radial sinir işlevini yitirdiğinde, hasta bileğini yerçekimine karşı yukarı kaldıramaz ve el bileği sürekli bükük bir pozisyonda kalır. Gündelik yaşamı oldukça zorlaştıran bu duruma düşük el adı verilir.
Eğer sinir hasarı çok yukarıdaysa ve onarım için çok geç kalınmışsa, sadece sinirleri birbirine bağlamak yeterli gücü sağlamayabilir. Bu noktada tendon transferleri devreye girer. Tendon transferinde, elde sağlıklı çalışan ve yedekli olan başka bir kas yerinden serbestleştirilerek, çalışmayan kasın kirişine dikilir ve mekanik bir çekme gücü oluşturulur. Günümüzde, hastanın fonksiyonlarını en üst düzeye çıkarmak için sinir transferleri ve tendon transferleri aynı ameliyatta birleştirilebilmektedir. Bu hibrid yaklaşımlar sayesinde, hastanın elini doğal pozisyonunda tutabilmesi ve nesneleri daha güçlü kavrayabilmesi hedeflenir.
İleri Derece Sinir Sıkışmalarında Sinir Transferi Hangi Aşamalarda Gerekli Olabilir?
Sinir hasarları yalnızca ani ve şiddetli kazalarla ortaya çıkmaz. Bazen dirsekteki veya el bileğindeki dar anatomik kanallardan geçen sinirler, tekrarlayan hareketler veya yapısal nedenlerle yavaş yavaş baskı altında kalır. Başlangıçta sadece uyuşma, karıncalanma ve gece uyandıran ağrılarla kendini belli eden bu sıkışmalar, yıllarca ihmal edilirse sinirin iç yapısında geri dönüşümsüz bozulmalara yol açabilir.
Sinir uzun süre baskı altında kaldığında iletim gücünü tamamen kaybedebilir. Bu durumdaki hastalara sadece siniri sıkıştığı yerden kurtarma ameliyatı yapmak, erimiş kasları canlandırmaya yetmeyebilir. İleri derece durumlarda siniri serbestleştirmenin yanı sıra yakındaki sağlıklı sinirlerden destek alınarak kaslara yeni yollar açılabilir.
Uzun süre tedavi edilmeyen sinir sıkışmalarında görülebilecek durumlar şunlardır:
- İlerleyici uyuşukluk
- İnce motor beceri kaybı
- Kavrama gücü zayıflığı
- Parmaklarda incelme
- Elde his kaybı
- Fark edilmeyen yanıklar
- Fark edilmeyen kesikler
His kaybı olan bir el, günlük hayatta sıcak bir çaydanlığı tutarken veya yemek yaparken ciddi yaralanmalara maruz kalabilir. Bu nedenle koruyucu dokunma hissini geri getirmek, sadece kasları çalıştırmak kadar büyük bir önem taşır.
Yüz Felci veya Doğumsal Yüz Asimetrilerinde Sinir Transferi Nasıl Bir Rol Oynar?
Yüz kaslarını hareket ettiren fasiyal sinir; enfeksiyonlar, kafa tabanı kırıkları veya tümör ameliyatları sonrasında hasar görebilir. Bu sinir çalışmadığında yüzün bir yarısı hareketsiz kalır, göz kapağı kapanmaz, dudak kenarı aşağı sarkar ve kişinin gülümseme yeteneği kaybolur. Fiziksel zorlukların yanı sıra aynaya her bakıldığında yaşanan psikolojik zorluklar da hastaları derinden etkiler. Aynı zamanda bazı bebekler, dudak köşesini çeken bir kasın anne karnında gelişmemesi nedeniyle asimetrik bir yüz yapısıyla doğabilirler.
Kalıcı yüz felcinde simetriyi sağlamak ve doğal bir gülümseme oluşturmak için sinir transferleri güçlü bir seçenek sunar. Genellikle, hastanın kendi çiğneme kaslarını kontrol eden güçlü bir motor sinirin küçük bir dalı alınarak, yüz kaslarına giden sinire bağlanır. Çiğneme fonksiyonunda belirgin bir eksiklik yaratmayan bu işlem yüz kaslarına ihtiyaç duyduğu güçlü elektriği sağlar. Çocuklarda görülen doğumsal asimetrilerde ise, bacak veya sırt bölgesinden alınan küçük kas dokuları yüz bölgesine nakledilebilir ve bu kaslar yakındaki sinirlerle canlandırılarak yüz mimikleri desteklenebilir.
Bacaklarda Görülen Düşük Ayak Tablosunda Sinir Transferi Hangi Sorunları Gidermeyi Amaçlar?
Alt ekstremitede, yani bacaklarda en çok karşılaşılan sinir hasarlarından biri peroneal sinirin zedelenmesidir. Siyatik sinirin bir devamı olan bu yapı dizin dış kısmında cilde çok yakın bir noktadan geçer. Bu korumasız bölgede alçının fazla sıkması, hatalı yapılan iğneler, uzun süre bacak bacak üstüne atma veya diz çevresi kırıkları gibi nedenlerle sinir kolayca ezilebilir.
Peroneal sinir görevini yapamadığında hasta ayağını ve ayak parmaklarını yukarı doğru çekemez. Yürürken ayak ucu sürekli yere sürter ve takılır. Hasta düşmemek için yürüyüş şeklini değiştirerek bacağını abartılı bir şekilde havaya kaldırmak zorunda kalır. Eskiden bacakta çok uzun mesafeler olduğu için sinir ameliyatlarının başarısı sınırlı kalabiliyordu. Ancak günümüzde, baldırın arkasında yer alan ve dış etkilere karşı çok daha iyi korunan tibial sinirin küçük dalları, felçli peroneal sinire transfer edilebilmektedir. Diz seviyesinde yapılan bu kısa mesafeli transfer, ayak bileğini yukarı kaldırma hareketini destekleyerek hastanın yürüyüş kalitesini artırmayı ve takılıp düşme riskini azaltmayı hedefler.
Çok Büyük Hasarlarda Sinir Transferi ve Kadavradan Sinir Nakli Birlikte Düşünülebilir Mi?
Bazen iş makinelerine kaptırılan kollar veya çok ağır doku kayıplı kazalarda, sinirdeki kopma mesafesi santimetrelerce uzunlukta olabilir. Hastanın kendi bacağından veya kolundan alınacak yedek sinirler bile bu devasa boşluğu doldurmaya yetmeyebilir. Bu kadar büyük eksikliklerde, tıpkı karaciğer veya böbrek nakli gibi, hayatını kaybetmiş vericilerden alınan sinir dokuları (allogreft) devreye girebilir.
Kadavradan alınan sinirler laboratuvar ortamında temizlenip hastaya köprü olarak nakledilir. Hastanın vücudunun bu yabancı dokuyu reddetmemesi için belirli bir süre bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılması gerekir. Bu uzun sinir köprüleri, hastanın kendi sinir liflerinin büyüyüp hedefe ulaşması için bir iskelet görevi görür. Sinirler hedefe ulaştığında ilaçlar yavaş yavaş kesilebilir. Bu yaklaşım uzvun tamamen kaybedilmesi veya kesilmesi riskinin bulunduğu durumlarda, hastaya koruyucu his ve temel fonksiyonlar kazandırabilmek için önemli bir tıbbi sınır olarak kabul edilmektedir.
Kök Hücre Tedavileri Gelecekte Sinir Transferi Yöntemlerine Nasıl Katkılar Sağlayabilir?
Tıp dünyası, hasarlı dokuların kendiliğinden yenilenmesini sağlamak amacıyla sürekli araştırmalar yapmaktadır. Rejeneratif tıp (yenileyici tıp) adı verilen bu alanda, sinir iyileşmesini hızlandırmak için kök hücre uygulamaları büyük bir umut kaynağı olmaya başlamıştır. Sinir cerrahisi çok ince ve kusursuz yapılsa bile, vücudun kendi iyileşme mekanizmaları bazen yara izi (skar dokusu) oluşturarak sinirin ilerlemesini zorlaştırabilir.
Klinik çalışmalarda, sinir transferinin yapıldığı bağlantı noktasına kök hücrelerin yerleştirilmesinin, o bölgedeki iyileşmeyi hızlandırabileceği ve zararlı yara izi oluşumunu azaltabileceği gözlemlenmektedir. Kök hücrelerin salgıladığı destekleyici faktörler onarılmış sinirin içindeki iletken tellerin çok daha sağlıklı ve hızlı büyümesini teşvik edebilir. Bu tür hücresel tedaviler standart cerrahi prosedürlerle tam entegre hale geldiğinde, sinir felci yaşayan hastalar için çok daha yüz güldürücü sonuçların kapısı aralanmış olacaktır.
Sinir Transferi Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi ve İyileşme Süreci Nasıl İşler?
Sinir transferi veya herhangi bir sinir onarımı ameliyatı mikroskop altında ne kadar başarılı geçerse geçsin, işin sadece mekanik zeminini hazırlar. İşlemin nihai başarısı, hastanın biyolojik iyileşme kapasitesine ve ameliyat sonrasındaki zorlu fizik tedavi sürecine bağlıdır. Dikilen sinir lifleri günde ancak bir milimetre büyüdüğü için, ameliyattan uyanan bir hasta hemen kolunu veya bacağını hareket ettiremez. Kaslarda ufak seğirmelerin başlaması bile duruma göre aylarca sürebilir.
Bu uzun bekleme evresi, hastalar için psikolojik olarak yıpratıcı olabilir. Kasların bu sürede eriyip yok olmasını engellemek ve eklemlerin kireçlenmesinin önüne geçmek için katı bir rehabilitasyon programına uyulması zorunludur.
Rehabilitasyon sürecindeki uygulamalar şunlardır:
- Elektriksel kas uyarımı
- Pasif hareket egzersizleri
- Aktif hareket egzersizleri
- Destekleyici ateller
- Biyolojik geribildirim
- Su içi egzersizler
Fizik tedavi uzmanları eşliğinde yapılan bu uygulamalar, hastanın eklemlerini esnek tutarken, yeni sinir bağlantısı kurulana kadar kasların canlı kalmasına destek olur. Ergoterapi seansları ise hastanın düğme ilikleme veya kaşık tutma gibi günlük aktivitelerini yavaş yavaş yeniden öğrenmesini sağlar.
Beynimiz Sinir Transferi Sonrası Yeni Hareketlere Nasıl Uyum Sağlamaya Çalışır?
Nöroplastisite, beynimizin yeni durumlara uyum sağlama, kendini yeniden şekillendirme ve yeni yollar öğrenme kapasitesidir. Sinir transferi cerrahisinin temelinde beynin bu muazzam yeteneği yatar. Anatomik olarak el bileğini bükmekle görevli olan bir sinir alınıp dirseği büken kasa dikildiğinde, beyin bu değişikliği hemen algılayamaz.
Ameliyattan aylar sonra, yeni sinir kasa ulaştığında hasta dirseğini bükmek isterse başarılı olamaz. Hareketi yapabilmek için hastanın zihinsel olarak “el bileğini bükmeyi” düşünmesi gerekir. İlk başlarda hasta, kolunu bükmek için alakasız başka kaslarını kastığını fark eder. Yüz felcinde de çiğneme siniri gülümseme kasına bağlandığında, kişi gülmek için çenesini sıkmayı düşünmek zorundadır. Ancak bu hareketler binlerce kez tekrarlandığında, beyindeki kontrol merkezleri adeta yeniden haritalanır. Beyin, bu yeni bağlantıyı kabul eder ve bir süre sonra hasta, çiğnemeyi düşünmeden doğal bir şekilde gülümsemeye başlar.
Tıp eğitimini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1996’da, uzmanlık eğitimini 1996-2002 arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda tamamladı.
2002-2009 yılları arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalıştı.
2009 yılından itibaren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalışmaktadır. 2011 yılında Doçent ünvanını aldı. 2019 yılında Profesör olan Dr. Nasır halen bu kadroda öğretim üyesi olarak çalışmaktadır.
2006-2008 yılları arasında ABD’de Ohio, Cleveland’taki Cleveland Clinic’te Amerika Birleşik Devletleri’nin ilk, dünyanın ise ikinci yüz naklini yapan Dr.Siemionow ile birlikte kompozit doku nakilleri üzerinde çalışmalarda bulundu.
2012 yılında Türkiye’nin ikinci, dünyanın ise tam yüz nakilleri içerisinde üçüncü, toplamda ise 22. yüz naklini başardı. Bu yüz nakli ile eş zamanlı olarak, dünyanın ilk dört uzuv nakli başkanlığını yaptığı geniş bir ekip tarafından Hacettepe Üniversitesi’nde gerçekleştirildi.
31 ve 32. Ulusal Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongrelerinde deneysel ve klinik uzman yarışmalarında ikincilik ödülleri kazandı. 2023 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde El Cerrahisi doktorasını tamamladı.
American Society of ReconstructiveMicrosurgery, PlasticSurgeryResearchCouncil, Türk Plastik, Rekonstrük ve Estetik Cerrahi Derneği, Rekonstrüktif Mikrocerrahi Derneği ve Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahi Derneği üyesidir.
