Mikrocerrahi ile Damar Onarımı Nedir? Nasıl Yapılır?

Damar onarımları, travmatik yaralanmalar veya cerrahi müdahaleler sırasında hasar gören arter ve ven yapıların anatomik ve işlevsel bütünlüğünü yeniden sağlamak amacıyla yapılan mikrocerrahi işlemlerdir. Özellikle ekstremite replantasyonlarında hayati önem taşır.

Mikrocerrahi damar onarımı, yüksek büyütme sağlayan cerrahi mikroskop altında çok ince sütür materyalleri ile gerçekleştirilir. Bu teknik sayesinde milimetre çapındaki damarlar bile başarıyla dikilebilir. İşlem sırasında damar uçları temizlenip uç uca anastomoz yapılır.

Arter onarımları, ilgili dokuya oksijenli kan taşımanın yeniden sağlanması açısından önceliklidir. Ven onarımları ise kanın geri dönüşünü sağlayarak ödem ve dolaşım bozukluklarını engeller. Her iki yapının tamir edilmesi doku yaşaması için kritiktir.

Cerrahi sonrası takipte damar açıklığı, dolaşım belirtileri ve doku canlılığı yakından izlenir. Antikoagülan tedavi uygulanabilir. Damar onarımı yapılan hastalarda başarı oranı, müdahale süresi, cerrahi deneyim ve eşlik eden doku hasarlarına bağlıdır.

Damar Onarımları (Mikrocerrahi) Nedir?

Damar onarımları (mikrocerrahi), çapı genellikle 1-3 milimetre olan küçük atardamar ve toplardamarların ameliyat mikroskobu altında özel, ince cerrahi aletler ve dikiş materyalleri kullanılarak onarılması işlemidir. En sık travma sonrası kopan uzuvların yeniden yerine dikilmesi, doku nakilleri ve serbest flep uygulamalarında uygulanır. Amaç, kan dolaşımını yeniden sağlayarak dokunun canlılığını korumak ve fonksiyon kaybını önlemektir. Yüksek teknik beceri ve deneyim gerektirir.

Damar onarımlarında kullanılan standart sütür teknikleri nelerdir?

Damar onarımlarında cerrahların en sık başvurduğu, yıllardır güvenilirliğini kanıtlamış ve “altın standart” olarak kabul edilen yöntem damar uçlarının karşılıklı getirilerek tek tek dikişlerle birleştirilmesidir. Biz buna “uç uca anastomoz” diyoruz. Bu işlem sırasında kullanılan ipler (sütürler), 10/0 veya 11/0 numara naylon ipliklerdir. Bu numaralar size bir şey ifade etmeyebilir ama şöyle söyleyeyim; bu ipler çıplak gözle bakıldığında havada uçuşan bir toz zerresi veya ince bir örümcek ağı gibi görünür.

Bu standart teknikteki temel amacımız, damarın içindeki tünelin (lümen) açık kalmasını sağlamak ve kanın pıhtılaşmasına neden olacak en ufak bir pürüz bırakmamaktır. Her bir dikiş, damarın katmanlarını nazikçe bir araya getirmelidir. Çok sıkı atılırsa damar büzüşür ve kan geçemez; çok gevşek atılırsa kan sızar ve pıhtı oluşur. Bu hassas dengeyi sağlamak büyük bir tecrübe gerektirir.

Bu yöntemin temel hedefleri şunlardır:

• Lümen açıklığı
• Sızdırmazlık
• Doku bütünlüğü
• Pıhtı önleme
• Akım devamlılığı

Z-Plasti tekniği damar darlıklarını önlemede nasıl bir rol oynar?

Cerrahi pratikte her zaman “daha iyisini nasıl yaparız?” sorusunun peşindeyiz. Standart düz kesi ile yapılan onarımlar çoğu zaman mükemmel sonuç verse de bazen iyileşme dokusu damar ağzını büzebilir ve daraltabilir. Özellikle çocuk hastalarda veya büyüme potansiyeli olan dokularda bu bir risk faktörüdür. İşte bu noktada plastik cerrahinin temel prensiplerinden biri olan “Z-Plasti” tekniğini damarlara uyarlıyoruz.

Z-Plasti, adından da anlaşılacağı gibi, damar uçlarının düz bir çizgi halinde değil birbirine geçen “Z” harfi şeklinde veya üçgen flepler oluşturacak şekilde kesilip dikilmesini ifade eder. Neden bu kadar uğraşıyoruz? Çünkü düz bir çember şeklinde iyileşen yara, zamanla “büzgülü torba ağzı” gibi daralma eğilimindedir. Oysa Z-Plasti ile onarım hattını zikzaklı hale getirdiğimizde bu büzülme etkisini kırarız. Daha da önemlisi, bu teknik onarım yapılan hattın çapını fiziksel olarak genişletir. Tıpkı dar bir kapıyı menteşelerinden genişletmek gibi düşünebilirsiniz.

Bu teknik her damarda uygulanmaz. Özellikle damar dışı tübüler yapılarda, örneğin ürolojik mikrocerrahide sperm kanallarında (duktus deferens) yapısı gereği çok tercih edilmeyebilir çünkü doku serttir ve şekil vermesi zordur. Ancak esnek damar yapılarında, özellikle de uzun dönem açıklığın kritik olduğu durumlarda Z-Plasti hayat kurtarıcı bir manevra olabilir.

Dikişsiz yöntemler ve fibrin yapıştırıcılar güvenli midir?

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte cerrahide de “daha az yabancı cisim, daha çok doğal iyileşme” felsefesi ön plana çıkmaktadır. Sonuçta kullandığımız ipler ne kadar ince olursa olsun, vücut için birer yabancı maddedir ve mikroskobik düzeyde de olsa bir reaksiyon yaratır. Bu reaksiyonu en aza indirmek ve ameliyat sürelerini kısaltmak için dikişsiz veya az dikişli yöntemler geliştirilmiştir.

Bunların başında “Teleskopik Yöntem” ve “Fibrin Yapıştırıcılar” gelir. Teleskopik yöntemde damarın bir ucu diğer ucunun içine, tıpkı iç içe geçen bardaklar veya bir teleskopun parçaları gibi yerleştirilir. Bu sayede damar iç yüzeyi (intima) kan akış yönünde pürüzsüz bir devamlılık sağlar. Bu birleşimi sabitlemek için ise biyolojik yapıştırıcılar devreye girer.

Fibrin yapıştırıcılar, insan kanından elde edilen pıhtılaştırıcı proteinleri içerir. Yani vücudun kendi yara iyileştirme mekanizmasını taklit ederler. Sadece yapıştırıcı kullanmak, özellikle yüksek basınçlı atardamarlarda (arterlerde) açılma riski yaratabileceği için genellikle hibrit bir yaklaşım sergileriz. Yani güvenliği sağlamak için 2 veya 3 adet kılavuz dikiş atar, ardından sızdırmazlığı ve tam birleşmeyi sağlamak için yapıştırıcı uygularız.

Bu yaklaşımın sağladığı avantajlar şunlardır:

• Kısa ameliyat süresi
• Az doku hasarı
• Düşük enflamasyon
• Sızdırmazlık
• Kolay uygulanabilirlik

Venöz onarımlarda Folded-Stent teknolojisi neden kritik bir öneme sahiptir?

Mikrocerrahide atardamarları (arterleri) onarmak nispeten daha “keyifli”dir çünkü duvarları kalındır, lümenleri (iç boşlukları) açık durur ve dikmesi daha kolaydır. Ancak toplardamarlar (venler) cerrahlar için bazen kabusa dönüşebilir. Venlerin duvarları o kadar ince ve gevşektir ki içi boş bir poşet gibi sürekli birbirine yapışır.

Bu yapışma, dikiş atarken çok büyük bir risk doğurur: “Back-walling” yani arka duvarın dikilmesi. İğneyi ön duvardan geçirirken yanlışlıkla arka duvara da takıp, damarın içini tamamen kapatma riskidir bu. Bu hatayı fark etmezseniz, kan akımı başlar başlamaz damar tıkanır ve tüm ameliyat boşa gider.

İşte bu sorunu çözmek için “Folded-Stent” (Katlanmış Stent) tekniği geliştirilmiştir. Bu yöntemde damar içine geçici olarak katlanmış, ince bir stent (destekleyici materyal) yerleştirilir. Bu stent, damarı içeriden bir çadır direği gibi destekleyerek açık kalmasını sağlar. Cerrah bu sayede damarın önünü ve arkasını net bir şekilde ayırt edebilir, iğnesini güvenle geçirir. İşlem bittikten sonra bu stent çıkarılır veya eriyen türdense bırakılır. Yapılan çalışmalar bu tekniğin venöz onarımlarda hata payını neredeyse sıfıra indirdiğini ve işlem hızını inanılmaz derecede artırdığını göstermektedir.

Serbest doku nakli (Flep) başarı oranları ne durumdadır?

Türkiye, plastik ve rekonstrüktif cerrahi alanında dünyanın önde gelen ülkelerinden biridir. Üniversite hastanelerimizden ve büyük kliniklerden gelen veriler, serbest doku nakillerinde (mikrovasküler serbest flep) başarı oranlarımızın %95 ve üzerinde olduğunu göstermektedir. Bu dünya standartlarıyla tamamen uyumlu, hatta birçok batı ülkesinden daha iyi seviyede olduğumuz bir alandır.

Başarı, sadece damarın dikilmesi değil nakledilen dokunun yeni yerinde yaşaması ve fonksiyon kazanması demektir. Örneğin kolunuzdan alınan ince bir deri ve damar parçasının (Radyal Ön Kol Flebi) boynunuzdaki bir defekti kapatması veya bacağınızdaki kaval kemiğinden alınan bir parçanın (Fibula Flebi) çene kemiği olarak kullanılması gibi kompleks işlerden bahsediyoruz.

Başarısızlık nadir de olsa yaşanabilir ve genellikle ilk 72 saat içinde kendini belli eder. Radyal ön kol flebinde sorunlar daha çok atardamar (arter) kaynaklı olabilirken, fibula flebinde toplardamar (ven) yetmezlikleri daha sık görülebilir. Ancak deneyimli ellerde bu riskler minimum düzeydedir.

Sık kullanılan flep çeşitleri şunlardır:

• Radyal Ön Kol Flebi
• Fibula Flebi
• Rektus Abdominis Flebi
• Anterolateral Uyluk Flebi
• Latissimus Dorsi Flebi

Başarısızlık nedenleri ve damar sorunları klinik olarak nasıl anlaşılır?

Ameliyat bittikten sonra bizim için en stresli ama en önemli süreç başlar: Takip. Nakledilen dokunun rengi, ısısı ve dolgunluğu bize her şeyi anlatır. Bir damar onarımı başarısız olursa veya tıkanırsa, doku bize hemen sinyal verir. Bu sinyalleri doğru okumak, dokuyu kurtarmak için hayati önem taşır.

İki temel sorunla karşılaşabiliriz: Arteriyel yetmezlik (kan gelmemesi) veya venöz yetmezlik (kanın geri dönememesi).

Arteriyel yetmezlikte dokuya taze kan gelmez. Bu durumda doku soluklaşır, mermer gibi beyaz bir renk alır ve dokunduğunuzda buz gibidir. İğne batırsanız bile kanama olmaz veya çok az, koyu renkli bir sızıntı olur. Bu “musluğun kapalı olduğu” anlamına gelir.

Venöz yetmezlik ise daha sinsi ve tehlikelidir. Kan dokuya gelir ama geri dönemez. Tıpkı gideri tıkanmış bir lavabo gibi, doku kanla dolar, şişer ve morarır (siyanoz). Doku rengi mordan maviye, hatta siyaha dönebilir. Dokunduğunuzda gergindir ve kapiller dolum dediğimiz testte (parmakla basıp çekince rengin geri gelmesi) çok hızlı bir tepki verir, çünkü içerisi kan gölüne dönmüştür.

Venöz yetmezlik belirtileri şunlardır:

• Morarma
• Ödem
• Isı artışı
• Hızlı kapiller dolum
• Koyu renkli kanama

Reeksplorasyon yani tekrar ameliyat kararı ne zaman verilir?

Mikrocerrahide “bekle ve gör” taktiği genellikle işe yaramaz. Eğer bir sorun varsa, çözüm genellikle cerrahidir. Ameliyat sonrası erken dönemde (ilk 48 saat) dokuda bir dolaşım bozukluğu saptarsak, hastayı acilen tekrar ameliyata alırız. Buna “reeksplorasyon” diyoruz. Bu bir başarısızlık değil aksine dokuyu kurtarmak için yapılan kahramanca bir hamledir.

İstatistikler bize ilginç bir veri sunuyor: Tekrar ameliyata alınan vakaların yaklaşık yarısında asıl sorun damar tıkanıklığı değil “hematom”dur. Yani ameliyat bölgesinde biriken kan pıhtısı. Hastalarımıza ameliyat sonrası kan sulandırıcı ilaçlar verdiğimiz için sızıntı şeklinde kanamalar olabilir. Bu kan doku içinde birikir, sertleşir ve damarların üzerine dışarıdan baskı yaparak onları sıkıştırır. Bu durumda yaptığımız işlem sadece o kan birikintisini temizlemektir. Baskı kalktığı anda damar tekrar çalışmaya başlar ve doku saniyeler içinde pembeleşir. Ancak gerçek bir damar tıkanıklığı (tromboz) varsa, o bölgeyi kesip çıkarmak ve yeniden dikmek gerekir. Zamanlama burada her şeydir; geç kalınırsa doku geri döndürülemez şekilde kaybedilir.