El Ezilmesi, Kesilmesi ve İş Kazası Yaralanmaları Nasıl Tedavi Edilir?

Ezilme, kesilme ve iş kazaları, el ve üst ekstremite travmalarının en sık nedenleri arasında yer alır. Bu tür yaralanmalar, damar, sinir, tendon ve kemik yapıların birden fazla katmanda hasar görmesine yol açabilir. Hızlı müdahale kalıcı fonksiyon kaybını önler.

Ezilme yaralanmaları genellikle ağır cisim düşmesi veya sıkışması sonucu oluşur. Yüzeyel hasarların ötesinde kas nekrozu, sinir ezilmesi ve damar tıkanıklığı gelişebilir. Derin doku değerlendirmesi yapılmalı ve gerekirse cerrahi debridman uygulanmalıdır.

Kesilme yaralanmalarında, özellikle kesici makineler ve cam gibi iş kazalarında, sinir ve tendon bütünlüğü sıkça bozulur. Bu tür yaralanmalarda mikrocerrahi ile anatomik yapılar restore edilir. Erken onarım iyileşme sürecini hızlandırır.

İş kazalarında yaralanmanın tipi, çalışanın pozisyonu ve kullanılan ekipman analiz edilerek hem tedavi hem de tekrarını önleyici önlemler geliştirilmelidir. Cerrahi sonrası rehabilitasyon, elin eski işlevine dönebilmesi için vazgeçilmezdir.

Ezilme, Kesilme Ve İş Kazaları Nedir?

Ezilme, kesilme ve iş kazaları; çalışma ortamında meydana gelen, dokuların mekanik travmaya maruz kalmasıyla oluşan yaralanmalardır. Ezilmeler genellikle ağır cisimlerin basısı sonucu gelişirken, kesilmeler keskin aletlerle temasla ortaya çıkar. İş kazaları ise fiziksel, kimyasal veya çevresel risklere bağlı olarak ani yaralanmalara neden olabilir. Bu tür travmalar hafif doku hasarından ciddi organ yaralanmalarına kadar değişen klinik tablolara yol açabilir.

İş kazası nedir ve plastik cerrahi açısından önemi nedir?

İş kazası kavramı, hukuki tanımların çok ötesinde, bir insanın hayatının bir anda, beklenmedik bir şekilde değişmesi anlamına gelir. Tıbbi açıdan baktığımızda, vücudun bütünlüğünü bozan, dışarıdan gelen ani ve genellikle şiddetli bir enerji transferi söz konusudur. Bu bazen bir ofiste basit bir kağıt kesiği olabilirken, bazen de bir fabrikada tonlarca ağırlıktaki bir pres makinesinin altında kalmak şeklinde karşımıza çıkabilir. Bizim cerrahi pratikte asıl üzerinde durduğumuz grup, doku kaybının yaşandığı, kemiklerin parçalandığı, sinir ve damarların koptuğu karmaşık yaralanmalardır.

Bu tür kazalar sadece fiziksel bir yara açmakla kalmaz. Bir elini kullanan işçi için parmağını kaybetmek, mesleğini kaybetmekle eşdeğer olabilir. Bu yüzden biz plastik cerrahlar olaya yaklaşırken, sadece yarayı dikip kapatmayı hedeflemeyiz. O el tekrar tutabilecek mi? O parmak tekrar hissedecek mi? Hasta aynaya baktığında yüzündeki izden utanmadan sosyal hayatına karışabilecek mi? Tüm bu soruların cevabı, ilk müdahale anında ve takip eden cerrahi planlamada gizlidir. İş kazalarının tıbbi sınıflandırması, yaralanmanın ciddiyetine göre şekillenir ve tedavi haritamızı buna göre çizeriz.

İş kazalarının ciddiyetine göre sınıflandırılması şöyledir:

• Ramak kala olaylar
• Basit yaralanmalar
• Ciddi yaralanmalar
• Kalıcı sakatlık bırakan kazalar
• Ölümcül kazalar

Kesilme ve ezilme yaralanmaları arasındaki farklar nelerdir?

Yaralanmanın nasıl oluştuğu, yani mekanizması, tedavinin başarısını ve izlenecek yolu belirleyen en temel unsurdur. Kesilme ve ezilme, dışarıdan bakıldığında bazen benzer kanamalı yaralar gibi görünse de doku düzeyinde tamamen farklı iki dünyadır. Bu ayrımı doğru yapmak, iyileşme sürecini öngörmek adına hayati önem taşır.

Kesici alet yaralanmaları genellikle bıçak, cam, metal levha veya giyotin makasları gibi keskin cisimlerle oluşur. Bu yaralanmaların en belirgin özelliği, yara dudaklarının düzgün olmasıdır. Tıbbi olarak temiz kesi dediğimiz bu durumda doku kaybı genellikle minimum düzeydedir. Enerji, dar bir alana odaklandığı için çevre dokular fazla hasar görmez. Örneğin bir cam kesiğiyle parmakta oluşan hasarda, damarlar ve sinirler bıçakla kesilmiş gibi net bir hatta sahiptir. Bu durum cerrahi onarım için büyük bir avantajdır. Kopan uçları bulmak, mikroskop altında karşı karşıya getirmek ve dikmek teknik olarak daha mümkündür. Bu tip yaralanmalarda uzvun yerine dikilmesi (replantasyon) başarı oranları oldukça yüksektir.

Ezilme yaralanmaları ise plastik cerrahinin en zorlu sınavlarından biridir. Pres makineleri, silindirler, araç tekerlekleri veya ağır cisimlerin düşmesi sonucu oluşur. Burada doku sadece kesilmez, aynı zamanda yüksek basınçla preslenir ve patlar. Hücre düzeyinde bakıldığında, ezilme yaralanması damarların iç duvarlarını bozar. Dışarıdan bakıldığında bir damar sağlam gibi görünse bile, iç yapısı bozulduğu için pıhtılaşmaya son derece meyillidir. Ezilme yaralanmalarında doku canlılığı hemen anlaşılmayabilir; sağlam görünen bir deri parçası günler sonra dolaşım bozukluğu nedeniyle kararabilir. Bu nedenle ezilme yaralanmaları, defalarca temizlik ameliyatı ve çok daha hassas bir takip gerektirir.

Ezilme yaralanmalarının karakteristik özellikleri şunlardır:

• Düzensiz yara dudakları
• Yaygın doku kaybı
• Doku köprüleri
• Geniş ekimoz ve morluklar
• İç damar hasarı
• Ödem ve şişlik

Uzuv koptuğunda altın saatler ve ilk yardım nasıl olmalıdır?

Bir uzvun, özellikle parmak, el veya kol gibi parçaların koptuğu durumlarda, o parçanın tekrar yerine dikilebilmesi için zamanla yarış başlar. Bu süreye tıpta iskemi süresi diyoruz; yani dokunun kansız ve oksijensiz kaldığı süre. Kas dokusu, oksijensizliğe karşı vücudun en dayanıksız dokusudur. Yaklaşık 6 saat içinde kas hücrelerinde geri dönüşü olmayan ölümler başlar. Parmak gibi kas dokusunun daha az olduğu uzuvlarda, uygun saklama koşulları sağlanırsa bu süre 12-24 saate kadar uzayabilir ancak hedef her zaman hastayı en kısa sürede ameliyata almaktır.

Olay yerinde yapılan ilk yardım, cerrahın ameliyathanedeki başarısını doğrudan etkiler. Maalesef yanlış bilinen yöntemler yüzünden kurtarılabilecek birçok uzuv kaybedilmektedir. En sık yapılan hata, kopan parçayı doğrudan buzun içine veya suyun içine atmaktır. Bu durum dokunun donmasına veya şişmesine neden olarak hücreleri öldürür. Yapılması gereken, kopan parçayı temiz ve hafif nemli bir beze sarmak, bunu su geçirmeyen bir poşete koyup ağzını bağlamak ve bu poşeti buzlu su dolu başka bir kabın içinde taşımaktır. Yani doku soğukla temas etmeli ama ıslanmamalı ve donmamalıdır.

Doğru taşıma ve ilk yardım adımları şunlardır:

• Yara bölgesine baskı
• Uzvu yukarı kaldırma
• Kopan parçayı bulma
• Nemli beze sarma
• Su geçirmez poşete koyma
• Soğuk zinciri sağlama
• En yakın merkeze transfer

Mikrocerrahi nedir ve kopan parçaları nasıl dikeriz?

Mikrocerrahi, insan gözünün görme sınırlarını aşan, milimetrik yapıların onarılmasını sağlayan bir tekniktir. Bu yöntem plastik cerrahinin modern çağdaki en güçlü silahıdır. Çıplak gözle bakıldığında zorlukla seçilen, çapı 1 milimetrenin altındaki damarların ve sinirlerin, yüksek büyütmeli özel ameliyat mikroskopları altında dikilmesidir. Bu işlem sadece büyütme sağlayan cihazlar değil aynı zamanda saç telinden çok daha ince, özel üretim ipler ve çok hassas cerrahi aletler gerektirir.

İş kazalarında, özellikle el ve parmak kopmalarında, kopan uzvun yaşaması için temiz kanı getiren atardamarın ve kirli kanı götüren toplardamarın onarılması şarttır. Bu borucukların uç uca getirilip, sızdırmaz bir şekilde dikilmesi gerekir. En ufak bir hata, damarın tıkanmasına ve dikilen parmağın saatler içinde morarıp kaybedilmesine yol açar. Bu nedenle mikrocerrahi, cerrahın el becerisinin yanı sıra büyük bir sabır ve dikkat gerektirir. Bazen tek bir parmağın yerine dikilmesi saatler sürebilir. Çoklu parmak kopmalarında ise ameliyat süreleri 10-15 saati bulabilir.

Mikrocerrahide onarılan temel yapılar şunlardır:

• Arterler
• Venler
• Sinir fasikülleri
• Lenfatik kanallar
• Tendon kılıfları

El yaralanmaları neden bu kadar karmaşık bir tedavi gerektirir?

El, insan vücudunun en karmaşık mühendislik harikalarından biridir. Küçük bir hacim içine sığdırılmış çok sayıda hayati yapı bir saatin iç mekanizması gibi kusursuz bir uyum içinde çalışır. Bu bölgedeki yaralanmalar, sadece bir doku bütünlüğü bozulması değil bu hassas mekanizmanın dağılması anlamına gelir. Basit bir kesi bile, elin fonksiyonlarını kalıcı olarak bozabilir. Çünkü elin sırtında ve avuç içinde, kemikler, eklemler, tendonlar, damarlar ve sinirler üst üste, iç içe paketlenmiştir.

Özellikle el cerrahisinde “No Man’s Land” yani “Kimsenin Bölgesi” olarak adlandırılan, avuç içinden parmaklara geçiş bölgesi çok kritiktir. Burada parmakları büken tendonlar, kemiğe yapışık kalmalarını sağlayan dar tünellerin içinden geçer. Yaralanma veya cerrahi sonrası oluşan en ufak bir ödem, kanama veya yapışıklık, tendonun bu tünel içinde kaymasını engeller. Sonuçta parmak bütün olarak yerinde dursa bile, bükülemez veya açılamaz hale gelir. Bu yüzden el yaralanmalarında cerrahi strateji, sadece parçaları birleştirmek değil onların hareket edebilirliğini korumaktır.

El yaralanmalarında kritik anatomik bölgeler şunlardır:

• Fleksör tendon bölgeleri
• Ekstansör tendon bölgeleri
• Pulley sistemi
• Dijital sinirler
• Metakarp kemikleri
• Karpal tünel

Doku kaybı olduğunda rekonstrüktif cerrahi ve flep yöntemleri nelerdir?

Bazen iş kazası o kadar şiddetlidir ki yarayı karşılıklı getirip dikmek imkansız hale gelir. Deri, kas veya kemik dokusu kazada parçalanmış ve kaybolmuştur. Ortada kapatılamayan büyük bir boşluk kalır. Bu durumda plastik cerrah, “rekonstrüktif merdiven” adını verdiğimiz bir algoritmayı devreye sokar. Bu merdiven, en basit yöntemden en karmaşığa doğru ilerleyen bir çözüm haritasıdır. Amaç en az hasarla en iyi kapatmayı sağlamaktır.

Eğer kayıp sadece deri seviyesindeyse ve alttaki zemin kanlanmaya uygunsa, vücudun başka bir yerinden alınan ince deri tabakaları, yani greftler kullanılır. Ancak kemik, tendon veya kıkırdak gibi damarsız yapılar açıktaysa, deri yaması tutmaz. Bu durumda kendi kan dolaşımı olan daha kalın ve canlı bir doku getirmek gerekir. Buna “flep” cerrahisi denir. Flepler, bazen yaranın hemen yanındaki sağlam dokunun kaydırılmasıyla, bazen de vücudun çok uzak bir bölgesinden damarlarıyla birlikte taşınmasıyla elde edilir. Serbest flep dediğimiz bu ileri yöntemde sırttan veya bacaktan alınan doku, mikrocerrahi ile el veya ayak bileğindeki damarlara bağlanarak oraya monte edilir.

Rekonstrüksiyonda kullanılan temel yöntemler şunlardır:

• Primer sütür
• Deri greftleri
• Lokal flepler
• Bölgesel flepler
• Uzak flepler
• Serbest doku nakilleri

Sinir kesisi sonrası his ve hareket geri döner mi?

Sinir onarımı, cerrahinin ve hastanın en çok sabır göstermesi gereken kısmıdır. Sinirler, elektrik kablolarına benzer; koptuğunda iletim anında kesilir ve o sinirin gittiği bölgede his veya hareket kaybolur. Cerrahi olarak sinir kılıflarını mikroskop altında diktiğimizde, sinirin iyileşmesi o an gerçekleşmez. Bu sadece bir köprü kurma işlemidir. Sinir liflerinin, onarım noktasından parmak ucuna veya hedef kasa doğru yeniden uzaması gerekir.

Bu uzama süreci oldukça yavaştır; günde ortalama 1 milimetre ilerler. Örneğin bilek seviyesindeki bir keside sinir onarımı yapıldıysa, sinirin parmak uçlarına ulaşıp hissin geri gelmesi aylar, hatta bir yıl sürebilir. Bu süreçte hasta, iyileşme belirtisi olarak karıncalanma, elektrik çarpması gibi hisler duymaya başlar. Bu sinirin ilerlediğinin bir işaretidir (Tinel bulgusu). Ancak yaş faktörü, sigara kullanımı ve yaralanmanın seviyesi iyileşme kalitesini doğrudan etkiler. Çocuklarda ve gençlerde sinir iyileşme potansiyeli çok daha yüksektir.

Sinir iyileşmesini etkileyen faktörler şunlardır:

• Hastanın yaşı
• Yaralanma seviyesi
• Onarım zamanlaması
• Yaranın temizliği
• Sigara kullanımı
• Rehabilitasyon süreci

Yüz bölgesindeki iş kazalarında estetik yaklaşım nasıldır?

İş kazaları maalesef sadece elleri ve kolları değil kişinin kimliğini yansıtan yüz bölgesini de ciddi şekilde etkileyebilir. Madencilik, inşaat veya metal sanayinde çalışanlarda fırlayan parçalar veya düşme sonucu yüz travmaları sık görülür. Yüz bölgesindeki yaralanmalar, sadece fiziksel bir hasar değil aynı zamanda ciddi bir psikolojik yük getirir. Yüzündeki izden utanan bir birey, toplumdan uzaklaşabilir ve depresyona sürüklenebilir. Bu nedenle yüz travmalarında plastik cerrahinin estetik vizyonu devreye girer.

Yüzdeki kesiler onarılırken, rastgele dikiş atılmaz. Yüzün doğal çizgilerine ve kıvrımlarına paralel olacak şekilde planlama yapılır. Amaç iyileşme tamamlandığında izin bu doğal gölgeler ve çizgiler arasına gizlenerek belirsiz hale gelmesidir. Ayrıca yüz kemiklerindeki kırıklar, çiğneme fonksiyonunu ve yüz simetrisini bozabilir. Bu kırıklar genellikle ağız içinden veya saçlı deri içinden yapılan gizli kesilerle onarılır, böylece dışarıdan görünen ekstra bir iz bırakılmamaya çalışılır.

Yüz travmalarında sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:

• Yüz kemiği kırıkları
• Dudak kesileri
• Göz kapağı yaralanmaları
• Burun travmaları
• Kulak kopmaları
• Yumuşak doku kayıpları

Ameliyat sonrası rehabilitasyon süreci nasıl ilerler?

Plastik cerrahın ameliyathanedeki işi bittiğinde, aslında tedavi sürecinin sadece yarısı tamamlanmış olur. Özellikle el yaralanmalarında cerrahi başarı yüzde elli ise, rehabilitasyon başarının diğer yüzde ellisidir. Mükemmel şekilde dikilmiş bir tendon veya sinir bile, eğer hasta ameliyat sonrası doğru egzersizleri yapmazsa işlevsiz kalabilir. Hareketsizlik, dokuların birbirine yapışmasına ve eklemlerin donmasına neden olurken, aşırı ve kontrolsüz hareket ise onarılan yerlerin kopmasına yol açabilir. Bu hassas dengeyi fizyoterapi sağlar.

İyileşme süreci genellikle disiplinli bir takvim izler. İlk haftalarda onarılan dokuların kaynaması için bölge atel adı verilen desteklerle sabitlenir ve ödem kontrolü yapılır. Ardından fizyoterapist eşliğinde pasif hareketlere başlanır; yani hasta kendi gücünü kullanmadan parmakları hareket ettirilir. Son aşamada ise güçlendirme egzersizleri ve günlük yaşama dönüş çalışmaları yapılır. Bu süreçte hastanın uyumu ve sabrı, cerrahın yeteneği kadar önemlidir.

Rehabilitasyonun temel aşamaları şunlardır:

• Koruma ve istirahat
• Ödem kontrolü
• Pasif hareketler
• Aktif hareketler
• Güçlendirme egzersizleri
• Duyu eğitimi
• İş uğraşı terapisi