Flep, vücuttaki doku kayıplarını onarmak amacıyla kendi kan dolaşımı korunarak sağlıklı bir bölgeden alınıp ihtiyaç duyulan alana nakledilen canlı doku bloğudur. Taşınan bu doku, beslenmesini kendi damar ağından sürdürdüğü için aktarıldığı yeni alanda canlılığını güvenle koruyabilir.
Flep teknikleri ise onarımda kullanılacak dokunun hangi anatomik katmanları içereceğini, damar yapısının nasıl şekillendirileceğini ve eksik bölgeye hangi cerrahi yaklaşımla taşınacağını belirleyen yöntemlerin bütünüdür.
Plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi uygulamalarında bu yöntemler doku bütünlüğünün doğal yapıya uygun biçimde yeniden kazandırılmasına aracılık eder. Onarım sürecinde benzer özellikteki dokuların birbiriyle eşleştirilmesi temel alınır.
Her bireyin doku esnekliği ve iyileşme kapasitesi farklılık gösterir. Kişiye özel seçilen doğru cerrahi teknik sayesinde, onarılan bölgenin hem estetik görünümünün hem de doğal işlevlerinin desteklenmesi hedeflenir.
Flep Nedir ve Hangi Durumlarda Flep Cerrahisi Uygulanır?
Günlük yaşamda karşılaşılan küçük kesiler veya yüzeysel sıyrıklar, vücudun kendi kendini yenileme gücüyle ya da basit dikiş müdahaleleriyle kısa sürede kapanabilir. Ancak bazı durumlarda deriyle birlikte cilt altı yağ dokusu, kaslar, tendonlar ve hatta kemikler de kayba uğrar. Böyle derin ve geniş çaplı doku eksikliklerinde yara dudaklarını birbirine yaklaştırarak dikmek mümkün olmaz. Dokular zorla birleştirilmeye çalışıldığında aşırı gerginlik oluşur, dikişler açılır ve o bölgedeki hareket yeteneği kısıtlanır. İşte bu noktada vücudun doku fazlası bulunan sağlıklı bir bölgesinden ödünç alınan canlı dokuların hasarlı alana nakledilmesi, yani flep cerrahisi devreye girer.
Flep cerrahisi, hastanın hem sağlığını hem de sosyal yaşamını doğrudan etkileyen pek çok farklı tabloda tercih edilir. Doğuştan gelen bedensel farklılıkların düzeltilmesinden, ağır trafik kazaları veya iş kazaları sonrasında uzuvların korunmasına kadar geniş bir uygulama alanı vardır. Özellikle kanser cerrahisinde tümörlü dokunun güvenli sınırlarla çıkarılması sonrasında geride kalan büyük boşlukların onarılması, hastanın yaşam kalitesini koruyan en önemli adımlardan biridir. Uzun süre yatağa bağımlı kalan hastalarda gelişen derin bası yaraları ve şeker hastalığı gibi kronik rahatsızlıklara bağlı açılan dirençli yaralar da bu yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Flep cerrahisinin en sık başvurulduğu klinik durumlar şunlardır:
- Doğumsal doku eksiklikleri
- Trafik ve iş kazası yaralanmaları
- Derin bası ve yatak yaraları
- Tümör cerrahisi sonrası oluşan boşluklar
- İyileşmeyen kronik uzuv yaraları
- Derin yanık sonrası gelişen kasılmalar
Flep ile Deri Yaması Arasındaki Farklar Flep Teknikleri Açısından Nelerdir?
Toplumda doku onarımı dendiğinde sıklıkla duyulan “deri yaması” yani tıbbi adıyla greft ile flep kavramları çoğu zaman birbirinin yerine kullanılır. Oysa bu iki yaklaşım arasında dokunun hayatta kalma biçimini belirleyen çok temel bir fizyolojik fark bulunur. Bu farkı anlamak için doğadan basit bir örnek düşünülebilir. Greft işlemi, bir bitkiden kökleri olmadan kesilen ince bir dalın başka bir toprağa dikilmesine benzer. Alındığı yerden damar ve sinir bağlantıları kesilerek ayrılan bu ince deri parçası, yaşayabilmek için nakledildiği yeni yatağın kanlanmasına bağımlıdır. İlk 48 ile 72 saat boyunca yalnızca altındaki zeminden sızan doku sıvılarıyla beslenir, dördüncü ve beşinci günlerden itibaren ise alttaki yataktan deriye doğru yeni kılcal damarların filizlenmesiyle kanlanmaya başlar.
Bu bağımlı beslenme süreci nedeniyle greftler, kan dolaşımı zayıf olan zeminlerde tutunmakta zorlanır. Eğer yara tabanında kemik zarı sıyrılmış çıplak bir kemik, kılıfı hasar görmüş bir tendon, kıkırdak ya da radyoterapi nedeniyle damar yapısı bozulmuş bir doku varsa, konulan deri yaması yeterince beslenemez ve canlılığını yitirebilir. Flep teknikleri ise bir fidanın kendi kökleri ve toprağıyla birlikte sökülüp başka bir bahçeye taşınmasına benzetilebilir. Kendi atardamar ve toplardamar ağıyla birlikte taşınan flep dokusu, beslenmesini kendi iç dolaşımından sağlar. Alıcı yatağın kanlanma gücüne muhtaç olmadığı için en zorlu yüzeylerin bile güvenle örtülmesine olanak tanır. Greftlerin tutunamadığı ancak flep teknikleri ile onarılabilen başlıca yapılar aşağıdaki gibidir:
- Zarı soyulmuş çıplak kemikler
- Açıkta kalan hareket tendonları
- Kılıfsız kıkırdak yüzeyler
- Açılmış eklem kapsülleri
- Radyoterapi görmüş doku alanları
- Vücuda yerleştirilen tıbbi protezler
Flep Dokusunun Vücuda Sağladığı Biyolojik Katkılar Nelerdir?
Bir yaranın sağlıklı şekilde kapanabilmesi için o bölgeye düzenli olarak temiz kan, oksijen ve besin maddelerinin ulaşması gerekir. Özellikle ezilme tarzı ağır yaralanmalarda veya uzun süredir açık kalan enfekte yaralarda, bölgedeki kılcal damarlar hasar gördüğü için dokunun kendi kendini onarma kapasitesi oldukça düşer. Kan akımının azaldığı bu tür iskemik zeminlerde mikroorganizmalar kolayca çoğalır ve antibiyotik tedavileri bile damar yoluyla o noktaya yeterince ulaşamadığı için etkisiz kalabilir.
Flep dokusu hasarlı alana taşındığında, beraberinde güçlü ve canlı bir damar sistemi de getirir. Bu taze kan akışı, yara bölgesine bol miktarda oksijen ve enfeksiyonla mücadele eden beyaz kan hücreleri yani lökosit desteği sağlar. Böylece yara yatağındaki dirençli enfeksiyonların kontrol altına alınması kolaylaşır ve iyileşme süreci biyolojik olarak hızlanır. Ayrıca flepler yalnızca ince bir örtü sağlamakla kalmaz; içerdikleri yağ, kas ve zar tabakaları sayesinde derin doku çukurlarını doldurur, kemik çıkıntıların üzerinde koruyucu bir yastık görevi görür ve ameliyat sonrasında bölgenin dış darbelere karşı dirençli olmasına yardım eder. Flep aktarımının hasarlı bölgeye sunduğu temel biyolojik avantajlar şunlardır:
- Yüksek doku oksijenlenmesi
- Enfeksiyon bölgesine lökosit taşınması
- Derin doku boşluklarının doldurulması
- İskemik zeminlerin yeniden kanlandırılması
- Kemik ve sinirlerin üzerinde yastıklama
- Yara iyileşme hızının desteklenmesi
Kan Dolaşımı Yapısına Göre Flep Teknikleri Nelerdir?
Plastik cerrahi planlamasında bir dokunun vücuttan ne kadar büyüklükte kaldırılabileceği ve yeni yerine taşındığında canlılığını nasıl koruyacağı, içindeki damarların dizilimine bağlıdır. Damarsal mimariye göre yapılan sınıflandırmada ilk grubu, rastgele kanlanan yani “random paternli” flepler oluşturur. Bu dokuların içinde anatomik olarak isimlendirilmiş tek bir ana damar bulunmaz; beslenme cilt altındaki ince kılcal damar ağları üzerinden yürütülür. Kılcal ağdaki kan basıncı sınırlı olduğu için, bu flepler hazırlanırken en ve boy oranlarına dikkat edilmesi gerekir. Örneğin kanlanmanın çok güçlü olduğu yüz ve baş-boyun bölgesinde üçe bir veya dörde bir oranında daha uzun dokular planlanabilirken, kan dolaşımının nispeten daha yavaş olduğu ayak bileği çevresinde bire bir ya da ikiye bir gibi daha dar oranlar tercih edilir.
İkinci büyük grubu ise “aksiyel paternli” flepler oluşturur. Bu dokuların boyuna ekseni boyunca uzanan, anatomik olarak yeri bilinen bir atardamar ve ona eşlik eden toplardamarlar mevcuttur. İçinden geçen bu ana damar omurgası sayesinde dokunun uç noktalarına kadar güçlü bir kan basıncı ulaşır; böylece katı en-boy oranlarına bağlı kalınmadan daha geniş dokular güvenle taşınabilir. Aksiyel sistemin günümüzdeki en gelişmiş şekli ise “perforatör” fleplerdir. Bu yöntemde derindeki ana damarlardan çıkıp kasların içinden veya zarların arasından geçerek cildi besleyen ince damar dalları kullanılır. Kan dolaşımı özelliğine göre uygulanan başlıca flep teknikleri şunlardır:
- Rastgele kanlanan cilt flepleri
- Aksiyel damarlı doku flepleri
- Kas içinden geçen perforatör flepler
- Zar arasından geçen septokutanöz flepler
- Mikrocerrahi ile aktarılan serbest flepler
Kullanılan Doku İçeriğine Göre Flep Türleri ve Flep Teknikleri Nelerdir?
Her doku kaybının ihtiyacı birbirinden farklıdır. Bazı yaralarda sadece üstteki deri ve hemen altındaki ince yağ tabakası eksilmişken, bazı travmalarda kaslar ve kemikler de kayba uğramış olabilir. Bu nedenle cerrahi planlama yapılırken yaranın derinliği ve bölgenin işlevsel gereksinimleri dikkate alınarak flebin içeriği belirlenir. Yüzeysel kayıplarda deri ve cilt altı yağ dokusunu içeren kutanöz flepler ya da buna derin kas zarının da eklendiği fasyakutanöz flepler sıkça kullanılır. Derin zarın dokuya dahil edilmesi, hem zar üzerindeki damar ağını koruyarak kanlanmayı güçlendirir hem de dokunun mekanik gerilmelere karşı daha sağlam durmasına katkıda bulunur.
Derin oyukların bulunduğu yaralarda veya kemik iltihabının eşlik ettiği kronik enfeksiyonlarda ise kas ve kas-deri flepleri ön plana çıkar. Kas dokusu zengin kılcal damar yapısı sayesinde boşlukları doldurmakta ve enfeksiyonu baskılamakta oldukça etkilidir. Tıbbi uygulamalarda kas flepleri, kası besleyen ana damarların giriş sayısına ve dağılımına göre (Mathes-Nahai sınıflaması olarak bilinen sistemle) beş ayrı tipte değerlendirilir. Örneğin baldırdaki gastroknemius kası tek bir ana damarla beslenirken, karın kası veya uyluk iç yanındaki gracilis kası bir ana damar ve yardımcı küçük damarlarla, kalçadaki gluteus maksimus kası iki ayrı güçlü damarla, sırttaki latissimus dorsi kası ise hem güçlü bir ana damar hem de çok sayıda ikincil damarla beslenir. Çene tümörleri veya bacaklardaki büyük kemik kayıplarında ise kemik, kas ve deriyi bir arada barındıran kompozit flepler tercih edilir. İçerdiği doku katmanlarına göre şekillendirilen flep türleri aşağıdaki gibidir:
- Deri ve yağ içeren kutanöz flepler
- Kas zarı destekli fasyakutanöz flepler
- Boşluk doldurucu saf kas flepleri
- Kas ve deri içeren muskülokutanöz flepler
- Damarlı kemik içeren osseöz flepler
- Kemik ve yumuşak doku içeren kompozit flepler
Lokal Flep Nedir ve Komşu Dokulardan Flep Teknikleri Nasıl Uygulanır?
Bir doku eksikliğini onarmanın en doğal yollarından biri, yaranın hemen bitişiğinde bulunan sağlıklı deriden yararlanmaktır. Lokal flep olarak adlandırılan bu yaklaşımda komşu dokular belirli geometrik çizimler ve açılarla serbestleştirilerek açık alanın üzerine doğru yönlendirilir. Komşu derinin rengi, kalınlığı, gözenek yapısı ve tüylenme özelliği hasarlı bölgeyle büyük oranda uyumlu olduğu için, iyileşme tamamlandığında dışarıdan bakıldığında oldukça doğal bir görünüm elde edilir.
Lokal flep teknikleri, dokunun yara üzerine taşınma hareketine göre farklı isimler alır. İlerletme fleplerinde doku sağa veya sola döndürülmeden, derinin doğal esnekliği kullanılarak doğrudan eksik olan alana doğru düz bir hat üzerinde kaydırılır. Özellikle parmak ucu kopmalarında sıkça başvurulan tek veya çift taraflı V-Y ilerletme flepleri, parmağın ince sinir ve damar ağını koruyarak hem parmak boyunun kısalmasını önlemeye hem de dokunma hissinin sürdürülmesine yardımcı olur. Rotasyon fleplerinde ise doku yarım daire şeklinde kesilerek bir merkez nokta etrafında döndürülür; bu yöntem özellikle saçlı deri kayıplarında ve kuyruksokumu yatak yaralarında gerilimi geniş bir alana yaymak için tercih edilir. Transpozisyon fleplerinde ise kaldırılan doku, aradaki sağlam bir deri parçasının üzerinden atlatılarak açısal bir dönüşle yaraya yerleştirilir. Uygulamada sıkça başvurulan lokal flep teknikleri şunlardır:
- Doğrusal ilerletme flebi
- Parmak ucu V-Y ilerletme flebi
- Yarı dairesel rotasyon flebi
- Z-plasti doku yönlendirme tekniği
- Eşkenar dörtgen Limberg flebi
- Çift kanatlı bilobed flep
Uzak Bölgelerden Taşınan Aşamalı Flep Teknikleri Nasıl Gerçekleştirilir?
Bazı anatomik bölgelerde yaranın hemen çevresinde kaydırılabilecek kadar gevşek veya yeterli miktarda sağlıklı doku bulunmayabilir. Örneğin burun üzerindeki geniş doku kayıplarında veya el ve parmak yaralanmalarında çevre deriyi çekmek, burun kanatlarında ya da parmak eklemlerinde şekil bozukluğuna yol açabilir. Böyle durumlarda yaranın biraz daha uzağındaki bir bölgeden doku ödünç alınmasını sağlayan interpolasyon flepleri ve aşamalı uzak pediküllü flep teknikleri uygulanır.
Bu yöntemde dokuyu besleyen damar sapı başlangıçta kesilmez ve doku aradaki sağlam derinin üzerinden bir köprü gibi uzatılarak ya da cilt altından açılan bir tünelden geçirilerek yaraya dikilir. Örneğin burun onarımlarında alından indirilen paramedian alın flebi, el parmağı yaralanmalarında ise komşu parmaktan çevrilen cross-finger flebi, avuç içinden hazırlanan tenar flep veya elin kasık bölgesine dikildiği kasık flebi bu gruba girer. İlk ameliyattan sonra verici bölge ile alıcı bölge yaklaşık iki ile üç hafta boyunca birbirine bağlı kalır. Bu bekleme süresinde, nakledilen dokunun içine yara yatağından yeni kılcal damarlar gelişir. Doku yeni yerinden beslenebilecek duruma geldiğinde, ikinci bir kısa işlemle aradaki damar köprüsü ayrılır ve onarım tamamlanır. İki aşamalı olarak gerçekleştirilen başlıca uzak pediküllü flep uygulamaları şunlardır:
- Burun onarımı için paramedian alın flebi
- Komşu parmaktan aktarılan çapraz flep
- Avuç içi tenar bölge flebi
- Kasık bölgesi pediküllü flebi
- Karın duvarı uzak doku flebi
Mikrocerrahi ile Serbest Flep Teknikleri Nasıl Uygulanır?
Geçmiş yıllarda plastik cerrahi planlamalarında “rekonstrüktif merdiven” adı verilen basamaklı bir düşünce sistemi hakimdi. Bu yaklaşıma göre bir yara kapatılırken önce en basit yöntemden başlanır, başarısız olunursa bir üst basamağa geçilirdi. Ancak günümüzün modern cerrahi anlayışında bu kavram yerini “rekonstrüktif asansör” ilkesine bırakmıştır. Asansör yaklaşımı, yetersiz kalabilecek basit yöntemlerle zaman kaybetmek yerine, doku kaybının büyüklüğüne ve hastanın işlevsel beklentilerine en uygun olan gelişmiş cerrahi tekniğe doğrudan çıkılmasını savunur. Bu gelişmiş tekniklerin başında mikrovasküler serbest doku aktarımı gelir.
Serbest flep cerrahisinde, ihtiyaç duyulan doku parçası kendisini besleyen atardamar ve toplardamar sapıyla birlikte verici bölgeden ayrılır ve hasarlı alana taşınır. Ardından ameliyat mikroskobu altında, çapları genellikle bir ile üç milimetre arasında değişen bu ince damarlar, yara çevresindeki alıcı damarlarla ağız ağıza dikilerek birleştirilir. Mikroskobik dikişlerin tamamlanmasıyla birlikte kan dolaşımı yeniden başlar ve doku yeni yerinde canlılığını sürdürür. Bu yöntem sayesinde mesafe sınırı ortadan kalkar; vücudun uzak bir noktasındaki uygun kalınlık ve hacimdeki doku, tek bir ameliyat seansında ihtiyaç duyulan bölgeye taşınabilir. Mikrocerrahi ile serbest flep teknikleri gerektiren başlıca durumlar aşağıdaki gibidir:
- Geniş baş ve boyun tümörü kayıpları
- Açık ve parçalı kaval kemiği kırıkları
- Mastektomi sonrası meme onarımları
- Alt ve üst çene kemiği eksiklikleri
- Dil ve ağız tabanı onarımları
- Geniş çaplı saçlı deri ve kafatası açıklıkları
Vücutta En Sık Tercih Edilen Serbest Flep Bölgeleri Nelerdir?
Mikrocerrahi uygulamalarında damar yapısının güvenilirliği, doku kalitesinin yüksekliği ve alındığı bölgede minimum iz veya işlev kaybı bırakması nedeniyle “çalışma atı” olarak nitelendirilen bazı temel verici alanlar vardır. Bunların başında, meme kanseri nedeniyle memesi alınan hastalarda yeni bir meme dokusu oluşturmak için sıklıkla başvurulan karın bölgesi DIEP flebi gelir. Bu teknikte karın alt kısmındaki deri ve yağ dokusu, karın kası ve zarı yerinde korunarak yalnızca kasın içinden geçen ince damar dallarıyla birlikte kaldırılır. Kas dokusu korunduğu için ameliyat sonrasında karın duvarı güçsüzlüğü veya fıtık gelişme riski oldukça düşüktür; üstelik hasta eşzamanlı olarak karın germe işlemine benzer estetik bir kazanım da elde eder.
Baş-boyun onarımlarında ve bacaklardaki açık yaraların kapatılmasında ise uyluğun ön-dış kısmından alınan ALT flebi sıkça tercih edilir. Uzun bir damar sapına sahip olması, istenilen incelikte hazırlanabilmesi ve alındığı uyluk bölgesinin çoğunlukla doğrudan dikilerek kapatılabilmesi önemli avantajlar sunar. Ağız içi, dil, yutak ve el bileği gibi ince, esnek ve kolay şekil alabilen bir örtü gerektiren alanlarda ön koldan alınan radyal flep kullanılır. Çene kemiği tümörleri veya uzuvlardaki uzun kemik kayıplarında ise bacağın yan tarafındaki ince kemik olan fibula, kendi damarlarıyla birlikte nakledilerek sağlam bir iskelet desteği oluşturur. Mikrocerrahide en çok yararlanılan serbest flep bölgeleri şunlardır:
- Karın alt bölgesi DIEP flebi
- Ön yan uyluk ALT flebi
- Radyal ön kol deri flebi
- Bacak fibula kemik flebi
- Sırt latissimus dorsi kas-deri flebi
- Kalça iliak kret kemik flebi
Perforatör Flep Nedir ve Süpermikrocerrahi Flep Teknikleri Ne Sağlar?
Kas ve kas-deri flepleri derin yaraların tedavisinde çok değerli bir yere sahip olsa da hareket sağlayan bir ana kasın yerinden alınması verici bölgede bir miktar güç kaybına veya görünümde çöküklüklere neden olabilir. Son yirmi yılda plastik cerrahide yaşanan en önemli gelişmelerden biri, kas koruyucu perforatör flep anlayışının yaygınlaşmasıdır. Bu yaklaşımda cerrah, kas kütlesini ve kası çalıştıran motor sinirleri yerinde bırakır; mikroskop veya büyütücü gözlükler altında kas liflerini nazikçe aralayarak yalnızca deriyi besleyen ince perforatör damarları serbestleştirir. Böylece dokunun alındığı bölgedeki kas gücü korunur, ameliyat sonrası ağrı azalır ve hastanın günlük yaşamına dönüş süreci hızlanır.
Perforatör cerrahisinin ulaştığı daha ileri bir boyut ise “süpermikrocerrahi” uygulamalarıdır. Standart mikrocerrahide bir milimetrenin üzerindeki damarlar dikilirken, süpermikrocerrahi teknikleri ile çapı 0,3 ile 0,8 milimetre arasında değişen çok ince damarlar ve sinir lifleri yüksek büyütmeli mikroskoplar ve özel hassas aletler yardımıyla birleştirilebilir. Özellikle el cerrahisinde karşılaşılan parmak ucu kopmalarında, ön koldan alınan küçük perforatör dokular veya ayak parmağından alınan pulpa dokuları bu yöntemle nakledilebilir. Bu sayede parmak boyu kısaltılmadan, tırnak yatağı bozulmadan ve ince duyu sinirleri onarılarak işlevsel bir iyileşme süreci desteklenir. Perforatör ve süpermikrocerrahi flep teknikleri ile elde edilen kazanımlar şunlardır:
- Verici bölgedeki kas işlevinin korunması
- Ameliyat sonrası ağrı düzeyinin azalması
- Hastanede kalış süresinin kısalması
- Küçük parmak ucu kayıplarının onarılması
- Dokunma duyusunun korunmasına destek olunması
- Verici alanda estetik çöküntülerin önlenmesi
Flep Cerrahisi Öncesinde ve Sırasında Damar Haritalaması Nasıl Yapılır?
İnsan vücudundaki ana damarların yeri belli olsa da cilde uzanan ince perforatör dalların çıktığı noktalar ve kas içindeki seyirleri kişiden kişiye farklılık gösterir. Bu nedenle flep cerrahisinde ameliyat öncesinde yapılan damar haritalaması, işlemin güvenliğini artıran en önemli hazırlık aşamalarından biridir. Planlama aşamasında el tipi akustik Doppler cihazları ve yüksek çözünürlüklü Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılarak, deriyi besleyen ince damarların yüzeye çıktığı noktalar tespit edilir ve cilt üzerine işaretlenir. Daha kapsamlı serbest flep ameliyatlarından önce ise Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi çekilerek damarların kas içindeki yolculuğu, çapları ve dallanma açıları üç boyutlu olarak incelenir. Bu ön hazırlık, cerrahın ameliyat sırasında damarları daha hızlı ve güvenli bir şekilde hazırlamasına yardımcı olur.
Ameliyat esnasında dokunun kanlanma kalitesini anlık olarak görmek için ise indosiyanin yeşili floresan anjiyografi teknolojisinden yararlanılır. İşlem sırasında hastaya damar yolundan özel bir boya maddesi verilir ve kızılötesi kamera sistemiyle flep dokusu izlenir. Ekrana yansıyan görüntüler, kanın dokunun hangi kısımlarına güçlü bir şekilde ulaştığını ve kenar bölgelerde kanlanması zayıf kalan bir alan olup olmadığını saniyeler içinde gösterir. Eğer kan akımının yetersiz olduğu sınır bölgeler saptanırsa, bu kısımlar ameliyat sırasında düzeltilerek iyileşme döneminde oluşabilecek kısmi doku kayıplarının önüne geçilir. Flep planlamasında ve ameliyat sürecinde kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:
- El tipi akustik Doppler muayenesi
- Renkli Doppler ultrasonografi
- Çok kesitli bilgisayarlı tomografik anjiyografi
- İndosiyanin yeşili floresan anjiyografi
- Kızılötesi dinamik perfüzyon kameraları
Flep Ameliyatı Sonrası İyileşme Sürecinde Flep Takibi Nasıl Yapılır?
Flep ameliyatlarından sonraki ilk 72 saat, yeni dikilen mikroskobik damarların veya döndürülen damar sapının en hassas olduğu zaman dilimidir. Bu süreçte damar içinde pıhtı oluşumu, damar büzüşmesi (spazm), doku altında biriken kanın damara baskı yapması ya da damar sapının kıvrılması gibi durumlar kan akışını yavaşlatabilir. Olası bir dolaşım değişikliğini erken dönemde fark edebilmek için ameliyat sonrası ilk 24 saatte her bir-iki saatte bir, takip eden 48 saatte ise iki-dört saatte bir düzenli klinik kontroller gerçekleştirilir.
Takip sürecinde dokunun verdiği görsel ve fiziksel işaretler dikkatle değerlendirilir. Sağlıklı bir flebin rengi pembe ve canlıdır; dokunun aniden soluklaşması ve beyazlaşması temiz kan getiren atardamar akımında bir azalmayı, morarması ve koyu mavimsi bir renk alması ise kirli kanı taşıyan toplardamar dönüşünde bir sıkışıklığı işaret eder. Dokuya parmakla hafifçe basılıp bırakıldığında beyazlaşan alanın tekrar pembeleşmesi (kapiller geri dolum zamanı) normalde bir ile iki saniye sürer. Bu sürenin üç saniyenin üzerine çıkması atardamar yetersizliğini, bir saniyenin altında çok hızlı dolması ise toplardamar göllenmesini düşündürür. Ayrıca dokunun sıcaklığı, ödem durumu ve el Doppler cihazıyla dinlenen damar sesleri kontrol edilir. Şüphe duyulan hallerde ince bir iğne ucuyla yapılan küçük bir dokunuşta açık kırmızı kan görülmesi normal dolaşımı gösterirken, kan çıkmaması atardamar tıkanıklığına, koyu bordo renkli kanın hızla sızması ise toplardamar tıkanıklığına işaret eder. Ameliyat sonrası flep takibinde düzenli olarak incelenen klinik parametreler aşağıdaki gibidir:
- Flep derisinin renk tonu
- Kapiller geri dolum hızı
- Dokunun yüzey sıcaklığı
- Doku gerginliği ve ödem düzeyi
- İğne ucu kanama kontrolü
- Akustik Doppler damar sesleri
Flep Dolaşımında Tıkanıklık Olursa Hangi Flep Kurtarma Yöntemleri Uygulanır?
Ameliyat sonrası takiplerde dokunun kan dolaşımında bir yavaşlama veya tıkanıklık saptandığında, geçen her dakika doku canlılığı açısından büyük önem taşır. Dokunun oksijensizliğe dayanabilme süresi, sorunun atardamarda mı yoksa toplardamarda mı olduğuna göre belirgin bir fark gösterir. Saf atardamar tıkanıklıklarında dokuya kan girişi durduğu için hücresel metabolizma yavaşlar ve doku yaklaşık 13 saate kadar canlılığını koruyarak yeniden kanlandırılmaya yanıt verebilir. Buna karşın toplardamar tıkanıklığında (venöz konjesyon), atardamardan temiz kan girmeye devam ettiği halde dışarı çıkamadığı için içeride yüksek bir basınç, şiddetli ödem ve yaygın mikroskobik pıhtılaşma gelişir. Bu tablo nedeniyle toplardamar tıkanıklığı yaşayan bir dokuya yaklaşık 3 saat içinde müdahale edilmesi gerekir.
Dolaşım sorunu fark edildiğinde hasta vakit kaybetmeden ameliyathaneye alınarak acil cerrahi kontrol (re-eksplorasyon) yapılır. Damar sapına baskı yapan bir kan birikimi varsa temizlenir, damardaki bükülme düzeltilir ve mikroskop altında dikiş hattı incelenir. Damar içinde pıhtı oluşmuşsa özel kateterler ve kan sulandırıcı solüsyonlarla damar yıkanır; gerekirse hasarlı damar ucu yenilenerek veya araya küçük bir damar yaması eklenerek dikişler tekrarlanır. Cerrahi olarak açılamayan çok ince toplardamar göllenmelerinde veya pediküllü fleplerin uç kısımlarındaki sıkışıklıklarda ise tamamlayıcı bir yöntem olarak tıbbi sülük (Hirudo medicinalis) tedavisinden yararlanılır. Sülüğün salgıladığı doğal bir kan sulandırıcı olan “hirudin” maddesi, dokudaki küçük pıhtıların çözülmesine ve sülük ayrıldıktan sonraki 24 saat boyunca içeride göllenen kirli kanın kontrollü bir şekilde dışarı sızarak dokunun rahatlamasına yardımcı olur.
Flep cerrahisi; hastanın yaşı, genel sağlık durumu damar yapısı ve sigara kullanımı gibi faktörlerin bir arada değerlendirildiği çok yönlü bir tedavi sürecidir. Ameliyat öncesinde yapılan doğru planlama, mikrocerrahi alanındaki teknolojik olanaklar, ameliyat sonrası yakın takip ve ardından uygulanan kişiye özel fizik tedavi programları sayesinde, kaybedilen dokuların hem işlevsel hem de estetik açıdan uzun yıllar sağlıklı bir şekilde korunması mümkün olmaktadır. Dolaşım sıkıntısı gelişen dokuları korumak amacıyla başvurulan başlıca flep kurtarma girişimleri şunlardır:
- Acil cerrahi damar eksplorasyonu
- Hematom ve baskıların giderilmesi
- Mekanik ve ilaçlı pıhtı temizliği
- Damar yaması ile anastomoz yenileme
- Mikroskobik ek toplardamar bağlantıları
- Tıbbi sülük ile venöz dekonjesyon uygulaması
Tıp eğitimini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1996’da, uzmanlık eğitimini 1996-2002 arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda tamamladı.
2002-2009 yılları arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalıştı.
2009 yılından itibaren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda çalışmaktadır. 2011 yılında Doçent ünvanını aldı. 2019 yılında Profesör olan Dr. Nasır halen bu kadroda öğretim üyesi olarak çalışmaktadır.
2006-2008 yılları arasında ABD’de Ohio, Cleveland’taki Cleveland Clinic’te Amerika Birleşik Devletleri’nin ilk, dünyanın ise ikinci yüz naklini yapan Dr.Siemionow ile birlikte kompozit doku nakilleri üzerinde çalışmalarda bulundu.
2012 yılında Türkiye’nin ikinci, dünyanın ise tam yüz nakilleri içerisinde üçüncü, toplamda ise 22. yüz naklini başardı. Bu yüz nakli ile eş zamanlı olarak, dünyanın ilk dört uzuv nakli başkanlığını yaptığı geniş bir ekip tarafından Hacettepe Üniversitesi’nde gerçekleştirildi.
31 ve 32. Ulusal Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongrelerinde deneysel ve klinik uzman yarışmalarında ikincilik ödülleri kazandı. 2023 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde El Cerrahisi doktorasını tamamladı.
American Society of ReconstructiveMicrosurgery, PlasticSurgeryResearchCouncil, Türk Plastik, Rekonstrük ve Estetik Cerrahi Derneği, Rekonstrüktif Mikrocerrahi Derneği ve Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahi Derneği üyesidir.
