Wartenberg Sendromu

Wartenberg sendromu, ön koldan bileğe uzanan ramus superficialis nervi radialis adlı yüzeyel duyu dalının zar yapıları arasında sıkışmasıyla gelişen izole bir periferik nöropatidir. Tıp literatüründe keraljiya parestetika veya radial duyusal tuzaklanma isimleriyle de anılır.

İlk kez 1932 yılında Robert Wartenberg tarafından beş olguluk bir seriyle bilim dünyasına tanıtılmıştır. Üst ekstremitede sıkça rastlanan karpal ve kübital tünel tablolarına kıyasla oldukça düşük bir görülme sıklığına sahiptir.

Sinir kılıfı üzerine binen bölgesel baskı, doku içi sıvı dengesini değiştirerek hücresel boyutta sinyal iletiminin yavaşlamasına ve duyu kalitesinin bozulmasına zemin hazırlar.

Nadir karşılaşılmasına karşın hastanın günlük el konforunu ciddi ölçüde düşüren bu rahatsızlık, Plastik ve Estetik Cerrahi pratiğinde titizlikle değerlendirilen özel bir klinik durumdur.

Wartenberg Sendromu El Bileğinde Nasıl Ortaya Çıkar?

El ve kol bölgesinin duyusunu sağlayan sinir ağı, boyundan çıkıp parmak uçlarına kadar uzanan oldukça hassas bir kablolama sistemine benzer. Bu sistemin ana dallarından biri olan radial sinir, kolun arka kısmından aşağıya doğru ilerleyerek dirseğin dış yanına ulaşır. Dirsek hizasına geldiğinde ise iki farklı yola ayrılır. Dallardan biri ön koldaki kaslara hareket emri götüren derin motor daldır. Diğeri ise Wartenberg sendromunun gelişiminde rol oynayan ve yalnızca dokunma, sıcaklık, ağrı gibi hisleri beyne taşımakla görevli olan yüzeyel duyu dalıdır.

Yüzeyel duyu siniri, ön kolun üst ve orta bölümlerinde oldukça korunaklı bir yoldan ilerler. Ön kolun dış kısmındaki güçlü brachioradialis kasının hemen altında, dış darbelere karşı güvenli bir örtü altında aşağıya doğru süzülür. Ancak el bileğine yaklaşıldığında, başparmak hizasındaki kemik çıkıntısının yaklaşık beş ila sekiz santimetre kadar yukarısında sinirin anatomik olarak yüzeye çıkması gerekir. İşte bu geçiş noktasında sinir, brachioradialis kasının kirişi ile hemen yanındaki diğer bir el bileği kasının kirişi arasından geçerek derin zarı deler ve cilt altı yağ dokusuna ulaşır. Tıpta fasyal çıkış zonu veya fasyal pencere olarak adlandırılan bu dar geçitten çıkan sinir, ince dallara ayrılarak el sırtının dış yarısına, başparmak sırtına ve işaret parmağına yayılır.

Sorunun başladığı asıl yer bu dar fasyal çıkış penceresidir. Günlük hayatta ön kolumuzu içe doğru çevirdiğimizde, yani avuç içini yere baktırdığımızda ve el bileğimizi serçe parmak yönüne doğru büktüğümüzde, söz konusu iki kas kirişi birbirine iyice yaklaşır. Aralarından geçen yüzeyel duyu siniri, tıpkı bir makasın iki ağzı arasında kalmış gibi dinamik bir sıkışmaya maruz kalır. Bu hareketler gün içinde defalarca tekrarlandığında, sinir kılıfı üzerindeki mekanik stres giderek artar.

Baskı altında kalan sinirin etrafındaki ince kılcal damarlar ezildiğinde, sinir dokusunun beslenmesi ve oksijenlenmesi aksar. Mikrovasküler iskemi adı verilen bu kanlanma bozukluğu, sinirin kendi içinde sıvı birikmesine yani ödeme yol açar. Uzun süren ödem ise zamanla yerini fibrozis denilen sert, esnekliğini yitirmiş bağ dokusuna bırakır. Ayrıca bazı kişilerde doğuştan gelen anatomik farklılıklar da bu süreci hızlandırabilir. Kimi bireylerde brachioradialis kasının kirişi tek bir bant halinde uzanmak yerine iki ayrı yaprağa ayrılır ve sinir doğrudan bu iki yaprağın arasından geçer. Böyle bir yapısal farklılık varlığında, kas her kasıldığında sinir kendi geçiş tünelinde boğulmaya daha yatkın hale gelir.

Bu sıkışma sürecinde etkilenen başlıca anatomik yapılar şunlardır:

• Yüzeyel radial duyu siniri
• Brachioradialis kas kirişi
• Ön kol derin fasya zarı
• El sırtı cilt altı dokusu
• Başparmak sırtı duyu dalları
• Anatomik enfiye çukuru bölgesi

Wartenberg Sendromu Neden Olur ve Kimlerde Sık Görülür?

Yüzeyel radial sinirin el bileğine yakın bölgede koruyucu kas örtüsünden çıkıp doğrudan cilt altına yerleşmesi, onu dışarıdan gelebilecek fiziksel baskılara karşı oldukça açık bir hale getirir. Sinirin üzerinde yalnızca ince bir yağ tabakası ve deri bulunduğu için, el bileği çevresine uygulanan dar ve sert temaslar siniri kolayca alttaki kemik ve kiriş dokularına doğru ezebilir. Bu özelliği nedeniyle rahatsızlık klinik pratikte sıklıkla saat nöropatisi veya kelepçe nöropatisi isimleriyle de anılır.

Özellikle bileği fazlaca sıkan saat kayışları, sert metal bileklikler, dar akıllı saat kordonları veya üst üste takılan aksesuarlar sinir hattı üzerine doğrudan odaklanmış bir bası uygular. Benzer şekilde el bileği burkulmaları sonrasında gereğinden sıkı sarılan elastik bandajlar ya da ön kol kırıkları için yapılan alçı ve atellerin bilek hizasındaki sert kenarları da sinirde akut veya yarı akut dolaşım bozukluğunu tetikleyebilir.

Mesleki alışkanlıklar ve sportif faaliyetler de rahatsızlığın gelişiminde büyük pay sahibidir. Ön kolun sürekli kendi ekseni etrafında döndürüldüğü, bileğin tekrarlayan biçimde büküldüğü iş kollarında çalışan kişilerde kas kirişlerinin makaslama etkisi katlanarak artar. Tornavida, pense veya anahtar gibi el aletlerini yoğun kullanan teknisyenler, titreşimli makinelerle çalışan ustalar, uzun saatler boyunca direksiyon başında kalan sürücüler ve ağır paket taşıyan çalışanlar risk grubunda yer alır. Aynı zamanda kuaförler, estetik ve epilasyon uzmanları gibi gün boyu el bileğini sabit ve zorlu bir açıda tutarak cihaz kullanan kişilerde veya tenis, masa tenisi gibi raket sporlarıyla ilgilenenlerde bu sinir sıkışmasına sıkça rastlanır.

Diğer bir önemli neden grubu ise geçirilmiş travmalar ve önceki tıbbi müdahalelerdir. El bileğinin başparmak tarafındaki tendon sıkışması için yapılan ameliyatların ardından gelişen sert iyileşme dokuları, komşuluğundaki yüzeyel duyu sinirini sararak ikincil bir tuzaklanma yaratabilir. Yine aynı bölgeye tendon iltihabı düşünülerek görüntüleme desteği olmadan yapılan kortizon enjeksiyonları, cilt altı yağ dokusunda incelmeye ve erimeye yol açabilir. Koruyucu yağ yastığını kaybeden sinir, günlük temaslarda dahi kolayca tahriş olur. El bileği kemiklerinin uç kısım kırıkları sonrasında oluşan sert kemik iyileşme dokuları da sinir yatağını daraltan etkenler arasındadır.

Hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Sıkı saat kordonu kullanımı
• Dar metal bileklik takılması
• Tekrarlayan bilek döndürme hareketleri
• Titreşimli el aleti kullanımı
• Geçirilmiş el bileği kırıkları
• Hatalı uygulanmış sıkı alçılar
• Bölgesel cerrahi nedbe dokuları
• Yüzeyel uygulanan kortizon enjeksiyonları

Wartenberg Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Wartenberg sendromu kliniğini şekillendiren en önemli özellik, sıkışan sinirin yalnızca duyu liflerinden oluşmasıdır. Bu sinir dalının içinde kasları çalıştıran motor lifler yer almadığı için, hastalarda parmakları açamama, el bileğini yukarı kaldıramama, kavrama gücünde nörolojik kayıp veya el içi kaslarda erime gibi bulgular beklenmez. Eğer bir hastada el bileği düşüklüğü veya parmaklarda hareket kaybı mevcutsa, sorunun el bileğindeki bu yüzeyel daldan ziyade dirsek veya kolun daha üst seviyelerindeki ana sinir gövdesinden kaynaklandığı düşünülür.

Hastaların hekime başvurmasına neden olan yakınmalar ağırlıklı olarak nöropatik ağrı ve duyu değişiklikleri etrafında toplanır. Ağrı genellikle el bileğinin dış yanından, başparmak kökünün birkaç santimetre yukarısından başlar ve el sırtına, başparmağın arka yüzüne, işaret parmağına doğru yayılır. Hastalar bu hissi sıklıkla yanma, batma, karıncalanma, keçeleşme veya aniden saplanan bir elektrik çarpması şeklinde tarif ederler. Özellikle ön kol içe çevrilip bilek büküldüğünde, örneğin bir kavanoz kapağı açarken, kapı kolunu çevirirken veya çaydanlık kaldırırken bu elektriklenme hissi belirginleşir.

Sendromun en dikkat çekici özelliklerinden biri, mekanik kas ve kiriş ağrılarının aksine dinlenme sırasında da devam edebilen sızlamadır. Sinir içindeki dolaşım bozukluğu ve ödem nedeniyle hasta elini hareketsiz bıraktığında veya gece yatağa uzandığında bile el sırtında rahatsız edici bir yanma hissedebilir.

Klinik tabloya sıklıkla eşlik eden bir diğer önemli bulgu ise allodini olarak tanımlanan aşırı yüzeyel dokunma hassasiyetidir. Normal koşullarda insanı rahatsız etmeyecek kadar hafif temaslar, hasarlı sinir lifleri tarafından şiddetli bir ağrı uyaranı gibi algılanır. Uzun kollu bir gömleğin manşetinin bileğe değmesi, yatak çarşafının el sırtına sürtünmesi, hatta rüzgarlı bir havada esintinin cilde teması bile hastada ani bir sızı ve şok dalgası hissi uyandırabilir. İlerleyen dönemlerde ise bu aşırı duyarlılığa ek olarak el sırtındaki deride dokunma hissinde azalma ve uyuşukluk gelişebilir.

Hastalarda sık gözlemlenen yakınmalar aşağıdaki gibidir:

• El sırtında yanıcı ağrı
• Başparmak arkasına yayılan elektriklenme
• İşaret parmağı sırtında karıncalanma
• Dinlenme halinde süren sızlama
• Giysi temasıyla tetiklenen acı
• Bilek dış yanında batma
• El sırtında bölgesel uyuşukluk
• Bilek dönüşlerinde keskinleşen hassasiyet

Wartenberg Sendromu ile De Quervain Tenosinoviti Nasıl Ayırt Edilir?

El bileğinin başparmak tarafında ortaya çıkan ağrılarda akla gelen ilk rahatsızlıklardan biri De Quervain tenosinovitidir. Her iki hastalığın da anatomik olarak birbirine çok yakın bir bölgede konumlanması, klinik pratikte bu iki tablonun sıklıkla birbiriyle karıştırılmasına yol açar. Ancak iki rahatsızlığın altında yatan mekanizma ve tedavi yaklaşımları birbirinden oldukça farklıdır. Bu ayrımın net bir şekilde yapılması, sinir sıkışması yaşayan bir hastaya gereksiz yere tendon kılıfı müdahalesi yapılmasının önüne geçer.

De Quervain tenosinoviti, başparmağı hareket ettiren kas kirişlerinin el bileğindeki birinci tünel içinde kalınlaşması ve sıkışmasıyla oluşan mekanik bir tendon rahatsızlığıdır. Bu durumda ağrı daha derindedir, künt bir sızı şeklindedir ve başparmak kullanıldıkça ortaya çıkar. Oysa Wartenberg sendromunda sorun tendonlarda değil cilt altındaki yüzeyel duyu sinirindedir; dolayısıyla ağrı yüzeyeldir, yanıcı ve elektrik çarpması karakterindedir.

İstirahat ağrısı ve duyu değişiklikleri de bu iki durumu ayıran temel işaretlerdir. Tendon sıkışması yaşayan bir hasta elini ve başparmağını dinlendirdiğinde ağrısı büyük ölçüde yatışır. Sinir sıkışmasında ise istirahat halinde dahi alttan alta devam eden nöropatik bir sızlama mevcuttur. Ayrıca tendon sorunlarında el sırtında uyuşma, karıncalanma veya keçeleşme gibi nörolojik duyu kayıpları görülmezken, Wartenberg sendromunda bu duyu değişimleri tablonun merkezinde yer alır. Yine hafif bir kumaş sürtünmesiyle oluşan aşırı cilt hassasiyeti sinir sıkışmasına işaret ederken, tendon rahatsızlıklarında ağrı ancak ilgili tünele doğrudan bastırıldığında veya başparmak zorlandığında hissedilir.

Kortizon enjeksiyonlarına verilen yanıt da iki hastalık arasında belirgin farklılık gösterir. De Quervain tenosinovitinde tendon tüneli içine yapılan enjeksiyonlar genellikle yüksek oranda rahatlama sağlarken, Wartenberg sendromunda yüzeyel dokuya yapılan steroid uygulamaları beklenen faydayı sağlamadığı gibi cilt altı dokusunu incelterek siniri dış darbelere daha açık hale getirebilir.

El bileğinin dış yanındaki ağrılarda ayırıcı tanıda কেবল tendon iltihabı değil bölgedeki diğer eklem, kas ve boyun kaynaklı problemler de değerlendirilir. Başparmak kök ekleminin kireçlenmesi, ön kolun alt kısmında kasların kesiştiği bölgede gelişen kavşak sendromu, sinire dışarıdan baskı yapan eklem kistleri veya boyun fıtığına bağlı altıncı boyun siniri kök basıları benzer bölgelere vuran ağrılar yaratabilir. Boyun kaynaklı ağrılar boyun hareketleriyle değişirken, Wartenberg sendromundaki bulgular ön koldaki fasyal çıkış penceresine odaklanmıştır.

Ayırıcı tanıda dikkate alınan başlıca rahatsızlıklar şunlardır:

• De Quervain tenosinoviti
• Başparmak kök eklemi kireçlenmesi
• Ön kol kavşak sendromu
• El bileği ganglion kistleri
• Boyun kaynaklı C6 radikülopatisi
• Radius kemiği stiloid çıkıntı sorunları

Wartenberg Sendromu Tanısı Nasıl Konulur?

Doğru bir tedavi planlaması için hastanın öyküsünün dikkatle dinlenmesi ve detaylı bir el muayenesi yapılması tanı sürecinin ilk basamağını oluşturur. Muayene sırasında hekim, sinirin derin fasyayı delerek yüzeye çıktığı noktayı, yani el bileği çıkıntısının yaklaşık beş ila sekiz santimetre yukarısını parmak ucuyla nazikçe kontrol eder. Bu bölgeye hafifçe vurulduğunda başparmak ve el sırtına doğru yayılan bir elektriklenme veya karıncalanma oluşması, Tinel bulgusu pozitifliği olarak adlandırılır ve tanı için oldukça değerli bir klinik işarettir.

Bunun yanı sıra dinamik makaslama testi uygulanır. Hastanın dirseği düz tutulurken ön kolu içe doğru çevrilir ve el bileği serçe parmak yönüne doğru bükülür. Bu manevra yaklaşık bir dakika sürdürüldüğünde kas kirişleri siniri sıkıştırır ve hastanın el sırtındaki tipik yanıcı ağrısı tetiklenir. Ayrıca el sırtındaki derinin dokunma duyusu ve iki nokta ayrım hassasiyeti sağlam el ile karşılaştırılarak sinirin iletim kapasitesi değerlendirilir.

Cerrahi veya girişimsel bir planlama öncesinde klinik bulguların modern görüntüleme ve test yöntemleriyle desteklenmesi önem taşır. Günümüzde yüksek çözünürlüklü periferik sinir ultrasonografisi, hem hızlı uygulanabilmesi hem de kol hareket ettirilirken sinirin durumunu canlı olarak göstermesi nedeniyle sıklıkla tercih edilir. Ultrason incelemesinde sinirin kas kirişleri arasından çıktığı dar tünelde kum saati şeklinde inceldiği, hemen üst kısmında ise ödem nedeniyle kalınlaştığı net biçimde izlenebilir. Aynı zamanda sinire bası yapan küçük bir kist, damarsal bir yapı veya ikiye ayrılmış bir tendon varyasyonu varsa ultrason ile kolayca saptanır.

Gerekli görülen vakalarda manyetik rezonans nörografi incelemesi yapılarak sinir kılıfı içindeki ödem ve dolaşım bozukluğu radyolojik olarak görüntülenir. Sinir ileti çalışmaları ve EMG testleri de duyu sinirinin iletim hızını ve sinyal gücünü ölçmek amacıyla kullanılır. Ancak bu sinirin çok ince liflerden oluşması nedeniyle, özellikle rahatsızlığın erken evrelerinde EMG sonuçları olağan sınırlar içinde çıkabilir. Dolayısıyla EMG testinin normal sonuç vermesi tek başına bu sendromu dışlamaz. Tanıyı netleştirmede başvurulan çok etkili yöntemlerden biri de ultrason eşliğinde yapılan tanısal sinir blokajıdır. Sıkışma noktasına çok düşük miktarda lokal anestezik ilaç verildiğinde hastanın ağrısının ve dokunma hassasiyetinin kısa süreliğine ortadan kalkması, sorunun kaynağını büyük oranda doğrular.

Teşhis sürecinde başvurulan başlıca yöntemler şunlardır:

• Fasyal çıkış zonu Tinel testi
• Dinamik ön kol makaslama manevrası
• İki nokta ayrım duyu ölçümü
• Yüksek çözünürlüklü sinir ultrasonografisi
• Manyetik rezonans nörografi görüntülemesi
• Duyusal sinir ileti çalışmaları
• Ultrason rehberliğinde tanısal blokaj

Ameliyatsız Wartenberg Sendromu Tedavisi Nasıl Yapılır?

Şikayetlerin yeni başladığı, sinir üzerinde henüz ileri düzeyde sertleşmiş bağ dokusu oluşmadığı hafif ve orta şiddetli olgularda öncelikle cerrahi dışı yöntemlere başvurulur. Konservatif tedavinin temel amacı, sinir üzerindeki dış baskıları ve kas kirişlerinin yarattığı makaslama stresini azaltarak sinirin kendi mikroskobik kan dolaşımını yeniden toparlamasına fırsat tanımaktır.

Bu süreçteki ilk adım, el bileği çevresindeki tüm dış bası unsurlarının uzaklaştırılmasıdır. Hastanın kol saati, akıllı saat, bileklik veya sıkan giysi manşetleri kullanmayı bırakması önerilir. Ardından kas kirişlerinin siniri sıkıştırmasını önlemek amacıyla el bileğini hafifçe yukarıda, ön kolu ise dönme hareketini kısıtlayan rahat bir pozisyonda tutan kişiye özel statik ateller planlanır. Bu atellerin özellikle gece saatlerinde ve bileği zorlayan günlük işler sırasında düzenli kullanılması, ödemli sinir dokusunun dinlenmesine ciddi katkı sağlar.

Fizik tedavi ve el rehabilitasyonu kapsamında sinir kaydırma egzersizleri programa dahil edilir. Ancak bu egzersizlerin uygulanmasında oldukça özenli davranılması gerekir. Zaten kanlanması bozulmuş ve ödemli bir siniri sert hareketlerle germek, sinir içindeki şişliği artırarak yakınmaları şiddetlendirebilir. Bu nedenle agresif germe manevralarından kaçınılır; bunun yerine sinirin kendi yatağı içinde gerginlik oluşmadan, yumuşakça hareket etmesini destekleyen nazik egzersizler tercih edilir.

İlaç tedavisi olarak dokudaki ödemi yatıştırmaya yardımcı antiinflamatuvar ilaçlar ve nöropatik karakterdeki yanıcı ağrıyı baskılayan özel ilaç grupları hekim kontrolünde kullanılabilir. Girişimsel bir konservatif seçenek olarak ise ultrason eşliğinde hidrodiseksiyon işlemi uygulanabilir. Bu işlemde ultrason görüntüsü altında çok ince bir iğne ile sinir kılıfının çevresine serum fizyolojik ve düşük doz lokal anestezik sıvı verilerek, siniri çevreleyen yapışıklıkların sıvı basıncıyla nazikçe aralanması hedeflenir. Tendon hastalıklarında sıkça kullanılan körleme kortizon iğnelerinden ise cilt altı yağ dokusunu eritme riski nedeniyle bu bölgede genellikle kaçınılır.

Cerrahi dışı süreçte uygulanan başlıca yaklaşımlar şunlardır:

• Sıkı aksesuarların kullanımının bırakılması
• Kişiye özel istirahat ateli uygulaması
• Nazik nörodinamik sinir kaydırma egzersizleri
• Ultrason eşliğinde sıvı ile hidrodiseksiyon
• Nöropatik ağrı düzenleyici ilaç kullanımı
• Zorlayıcı bilek rotasyonlarının kısıtlanması
• Ergonomik çalışma düzenlemeleri

Plastik Cerrahide Wartenberg Sendromu Ameliyatı Nasıl Uygulanır?

En az üç ila altı ay boyunca düzenli uygulanan atel, istirahat ve fizik tedavi protokollerine rağmen şikayetleri yatışmayan, gece ağrıları ve şiddetli dokunma hassasiyeti nedeniyle günlük işlerini yapmakta zorlanan hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Ayrıca ultrason incelemesinde sinirin ikiye ayrılmış bir kas kirişi arasında yapısal olarak boğulduğu veya kum saati şeklinde belirgin bir daralma gösterdiği tespit edilen olgularda da cerrahi gevşetme ön plana çıkar. El bileğinin bu bölgesindeki cilt altı dokusunun inceliği ve sinirin çok sayıda narin uç dala ayrılması nedeniyle, bu operasyonlar mikrocerrahi doku diseksiyonu konusunda deneyimli Plastik ve Estetik Cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilir.

Operasyon hastanın durumuna ve tercihine göre genel anestezi altında yapılabileceği gibi, güncel el cerrahisinde sıklıkla tercih edilen WALANT yöntemiyle de uygulanabilir. WALANT tekniğinde hasta uyutulmaz ve koluna kan akışını durduran sıkı turnike manşonları bağlanmaz; yalnızca ameliyat sahasına kanamayı azaltan ve bölgeyi uyuşturan özel bir lokal anestezik solüsyon uygulanır. Bu yöntemin plastik cerraha sağladığı çok önemli bir avantaj vardır. Cerrah siniri sıkıştığı tünelden serbestleştirdikten sonra, operasyon sırasında hastadan ön kolunu içe çevirmesini ve bileğini hareket ettirmesini isteyebilir. Böylece kas kirişleri hareket ederken sinirin takılmadan, rahatça kayıp kaymadığı ameliyat masasında canlı olarak gözlemlenebilir.

Cerrahi işlem sırasında el bileği çıkıntısının yaklaşık altı ila sekiz santimetre yukarısında, kas sınırına paralel uzanan hafif eğimli veya S şeklinde estetik bir kesi planlanır. Bu özel kesi tasarımı, iyileşme döneminde ciltte gerginlik ve çekinti oluşmasını önlemeye yardımcı olur. Cilt geçildikten sonra plastik cerrah, operasyon mikroskobu veya özel büyütmeli cerrahi gözlükler kullanarak çalışır. Yüzeyel radial sinir bu seviyede çok ince kutanöz dallara ayrıldığından, sinir liflerine paralel ve küt manevralarla oldukça hassas bir diseksiyon yürütülür.

Gevşetme aşamasında brachioradialis ve komşu kas kirişi arasındaki daralmış fasyal tünel ile sinir üzerindeki kalınlaşmış sert bantlar boyunca açılır. Eğer hastada sinirin ikiye ayrılmış bir tendon yaprağı arasından geçtiği anatomik bir varyasyon mevcutsa, sinire mekanik baskı uygulayan tendon yaprağı kısmen çıkarılarak sinir için geniş ve rahat bir geçiş oluğu oluşturulur. Kronik vakalarda sinirin kendi dış kılıfı da kalınlaşmış olabileceği için, mikrocerrahi aletlerle eksternal nöroliz adı verilen ince bir kılıf gevşetme işlemi yapılır. Bu sırada sinirin içindeki iletim demetlerine ve mikroskobik damar ağına zarar vermemeye büyük özen gösterilir. Serbestleştirilen sinir, sert kiriş kenarlarından uzaklaştırılarak kanlanması iyi olan yumuşak cilt altı yağ dokusu yatağına gerginliksiz biçimde yerleştirilir.

Bu ameliyatlarda dikkat edilmesi gereken en kritik nokta, ince sinir dallarının zedelenmesi veya aşırı çekilmesi sonucu gelişebilecek nöroma adı verilen ağrılı sinir yumaklarının önlenmesidir. Plastik cerrahi prensipleri doğrultusunda sinir dokusuna doğrudan alet baskısı uygulanmaz ve kanama kontrolü düşük enerjili mikrocerrahi bipolar cihazlarla sinirden güvenli mesafede yapılır.

Cerrahi müdahale sırasında uygulanan temel adımlar aşağıdaki gibidir:

• Büyütmeli optik sistemlerle mikrocerrahi görüş
• Gerginlik yaratmayan özel cilt kesisi
• İnce duyu dallarının korunarak izlenmesi
• Daralmış fasyal çıkış tünelinin açılması
• Baskı yapan varyatif tendon bantlarının gevşetilmesi
• Mikrocerrahi yöntemle dış sinir kılıfı nörolizi
• Sinirin yumuşak yağ dokusu yatağına adaptasyonu
• Nöroma riskine karşı atravmatik doku onarımı

Wartenberg Sendromu Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Cerrahi müdahalenin ardından iyileşme döneminin doğru yönetilmesi, en az ameliyatın kendisi kadar önem taşır. Geçmiş yıllardaki uygulamaların aksine, günümüzde bu ameliyat sonrasında kolun uzun haftalar boyunca alçıya alınarak hareketsiz bırakılmasından özellikle kaçınılır. Uzun süreli hareketsizlik, yeni serbestleştirilmiş olan sinirin iyileşmekte olan cerrahi yara dokusuna yapışmasına ve hareket kısıtlılığıyla birlikte ikincil ağrıların doğmasına zemin hazırlayabilir.

Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün boyunca cerrahi alanı koruyan yumuşak, steril bir pansuman uygulanır ve ödem gelişimini sınırlamak amacıyla elin kalp seviyesinin üzerinde tutulması önerilir. Bu erken evrede dahi hastanın parmaklarını ve el bileğini ağrı sınırları içinde, hafif ve kontrollü biçimde hareket ettirmesi teşvik edilir. Bu ufak hareketler, sinirin yeni yatağı içinde nazikçe kaymasını sağlayarak çevre dokulara yapışmasının önüne geçmeye yardımcı olur.

Operasyondan yaklaşık on ila on dört gün sonra cilt dikişleri alınır ve yara hattının iyileşmesiyle birlikte el rehabilitasyonu aşamasına geçilir. El terapistleri eşliğinde yara izinin yumuşak kalmasını sağlayan özel skar masajlarına başlanır. Uzun süre baskı altında kalmış bir sinirin ameliyat sonrasında bir miktar hassas olması beklenen bir durumdur. Bu nedenle el sırtındaki aşırı duyarlılığı yatıştırmak amacıyla farklı dokulardaki kumaşlar ve yumuşak fırçalar kullanılarak duyusal duyarsızlaştırma egzersizleri uygulanır. Bu egzersizler, sinir uçlarının günlük temaslara yeniden normal tepkiler vermesini kolaylaştırır.

İyileşme hızı sinirin ameliyat öncesinde ne kadar süre sıkışık kaldığına ve dokudaki hasarın derecesine göre kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Hastalar çoğunlukla operasyondan sonraki iki ila dört hafta içerisinde masa başı işlerine ve hafif günlük aktivitelerine dönebilirler. Ancak kol gücü gerektiren, ağır yük kaldırılan veya el bileğinin sürekli zorlu açılarla döndürüldüğü mesleki ve sportif faaliyetlere geçiş için dokuların direnç kazanması beklenir ve bu süre genellikle altı ila sekiz haftayı bulur. Düzenli hekim kontrolleri ve rehabilitasyon adımlarına uyum sağlanması, hastanın günlük yaşamına konforlu ve fonksiyonel bir el bileğiyle devam etmesine büyük ölçüde yardımcı olur.

Operasyon sonrasında dikkat edilmesi önerilen noktalar şunlardır:

• İlk günlerde elin yüksekte tutulması
• Erken dönemde hafif parmak hareketleri
• Uzun süreli hareketsizlikten kaçınılması
• Pansuman ve yara bakımının korunması
• Dikiş sonrası düzenli nedbe masajı
• Duyusal adaptasyon egzersizlerinin uygulanması
• İlk haftalarda ağır yükten kaçınılması
• El bileğine sıkı aksesuar takılmaması

Sıkça sorulan sorular