Ulnar Sinir Sıkışması – Guyon Kanalı Sendromu

Ulnar sinir sıkışması ve Guyon kanalı sendromu, kol boyunca uzanan ulnar sinirin el bileği seviyesindeki dar tünelden geçerken mekanik basıya maruz kalmasıyla ortaya çıkan periferik bir sinir sıkışması hastalığıdır.

El bileği hizasında gelişen bu özel tablo sinir liflerinin doğal elektriksel iletimini yavaşlatarak elin hem duyusal algısını hem de günlük yaşamda ihtiyaç duyulan ince motor koordinasyonunu doğrudan zorlaştırır.

Bu bölgedeki tuzaklanmalar çoğunlukla kanal içi hacmi daraltan yapısal etkenlerle tetiklendiği için, sinir dokusu kalıcı olarak yıpranmadan önce uzman değerlendirmesi yapılması el sağlığının korunmasında oldukça önemli bir basamaktır.

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi yaklaşımı, elin karmaşık dokusunu koruyan hassas mikrocerrahi yöntemlerle sinir üzerindeki baskıyı kaldırarak elin doğal hareket kabiliyetini desteklemeyi hedefler.

Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Anatomik Olarak Nasıl Gelişir?

El bileğinin iç kısmına, yani avuç içinin serçe parmağına yakın olan kenarına bakıldığında, burada oldukça dar ve sınırları sert dokularla çevrili özel bir geçit yer alır. İlk kez 1861 yılında Fransız cerrah Felix Guyon tarafından tanımlandığı için bu bölgeye Guyon kanalı adı verilmiştir. Yaklaşık dört santimetre uzunluğundaki bu tünelin tavanını ve tabanını el bileğindeki güçlü bağ dokuları oluştururken, yan duvarlarını ise el bileğinin küçük kemikleri şekillendirir.

Bu tünelin duvarları esneme kabiliyeti oldukça düşük olan kemik ve sert bağ dokularından meydana gelir. Dolayısıyla kanalın içinde en ufak bir şişlik, kitle ya da yapısal değişiklik olduğunda, dış duvarlar genişleyemediği için içerideki basınç hızla yükselir.

Guyon tünelinin sınırlarını oluşturan ve içinden geçen başlıca anatomik yapılar şunlardır:

• Pisiform kemiği
• Hamatum kemiği çengeli
• Volar karpal bağ
• Transvers karpal ligaman
• Palmaris brevis kası
• Ulnar sinir
• Ulnar atardamar

Ulnar sinir, kendisine eşlik eden ulnar atardamar ile birlikte bu dar geçitten elin içine doğru ilerler. Tünelin ortalarına geldiğinde ise iki önemli dala ayrılır. Yüzeyel dal adı verilen ilk kısım, serçe parmağının tamamı ile yüzük parmağının serçe parmağa bakan yarısına dokunma ve hissetme duyusunu taşır. Derin motor dal adı verilen ikinci kısım ise elin içindeki küçük kasların arasına dalarak parmakları birbirine yaklaştırma, uzaklaştırma ve güçlü kavrama hareketlerini yönetir. Sinirin el sırtını hisseden dalı ise bu tünele girmeden yaklaşık beş ila sekiz santimetre daha geride ana gövdeden ayrıldığı için, el bileğindeki sıkışmalarda elin üst kısmındaki hissiyat çoğunlukla etkilenmez.

Guyon Kanalı Sendromu ve Ulnar Sinir Sıkışması Neden Olur?

Halk arasında çok daha sık duyulan karpal tünel sendromunda çoğu zaman belirgin bir kitle saptanamazken, ulnar sinir sıkışması ve Guyon kanalı sendromu vakalarında tablo oldukça farklıdır. Bu bölgedeki sıkışmaların büyük bir kısmında, tünelin içini daraltan ve siniri fiziksel olarak bir kenara sıkıştıran somut, mekanik bir neden bulunur.

Tünelin içerisinde fazladan yer kaplayan iyi huylu kitleler, sinir sıkışmasının en yaygın tetikleyicileri arasında başı çeker. Özellikle el bileği ekleminden veya parmakları hareket ettiren tendonların kılıflarından kaynaklanan içi jel kıvamında sıvı dolu ganglion kistleri, daracık tünelin içinde büyüyerek sinir liflerine doğrudan baskı yapar.

Guyon kanalı içerisinde sinire bası yapabilen başlıca oluşumlar ve nedenler aşağıdaki gibidir:

• Ganglion kistleri
• Yağ bezeleri (lipomlar)
• Dev hücreli tendon kılıfı tümörleri
• Sinir kılıfı tümörleri (schwannom)
• Aksesuar kas varyasyonları
• Kalınlaşmış fibröz bantlar
• Eklem kapsülü şişlikleri

Bu kistik veya katı oluşumlar başlangıçta çok küçük boyutlarda olsa bile, tünelin hacmi oldukça kısıtlı olduğu için sinirin beslenmesini sağlayan ince kılcal damarların kan akışını yavaşlatır. Zamanla sinir dokusunda ödem gelişir ve ulnar sinir görevini eskisi gibi rahat yapamaz hale gelir. Ayrıca bazı kişilerde doğuştan gelen fazladan kas lifleri veya normalden kalın bağ dokuları da bu tüneli daraltarak sıkışmaya zemin hazırlayabilir.

Travmalar ve El Bileği Kırıkları Guyon Kanalı Sendromu Riskini Nasıl Artırır?

Düşmeler, çarpmalar veya el bileğine alınan ani darbeler, kanalın kemik duvarlarında hasar bırakarak ulnar sinirin geçiş yolunu bozabilir. İnsanlar düşerken genellikle refleks olarak ellerini öne doğru uzatıp avuç içleriyle yerden destek almaya çalışırlar. Bu esnada avuç içinin tabanında yer alan kemikler çok ciddi bir basınca maruz kalır.

Özellikle kanalın dış duvarını oluşturan hamatum kemiğinin çengel şeklindeki çıkıntısı, bu tarz düşmelerde veya raket, golf sopası, beyzbol sopası gibi spor ekipmanlarının avuç içinde oluşturduğu ani darbelerde kırılabilir. Bu küçük kemik çıkıntısının kırıkları, standart röntgen çekimlerinde diğer kemiklerin gölgesinde kaldığı için bazen ilk etapta fark edilmeyebilir.

El bileği travmaları sonrasında tüneli daraltabilen kemik ve doku değişimleri şunlardır:

• Hamatum kemiği çengel kırıkları
• Pisiform kemiği kırıkları
• Kaynamamış kemik parçaları (psödoartroz)
• Aşırı kemik iyileşme dokusu (kallus)
• El bileği bağ yaralanmaları
• Karpal kemik düzensizlikleri
• Travma sonrası doku sertleşmeleri

Kırılan kemik parçası yerinden oynadığında veya vücut bu kırığı onarmak için bölgede fazladan kemik dokusu ürettiğinde, hemen komşuluğundan geçen derin motor sinir dalı bu sert dokuya sürtünmeye başlar. Benzer şekilde el bileğinin iç yanındaki pisiform kemiğinin kırılması ya da el bileği kemikleri arasındaki bağların gevşeyerek dengesini kaybetmesi de tünelin doğal mimarisini bozar. Sonuç olarak travmadan haftalar ya da aylar sonra yavaş yavaş ilerleyen bir sinir sıkışması tablosu ortaya çıkabilir.

Hangi Meslek ve Spor Dallarında Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Görülür?

Sinir sıkışmasının gelişmesi için her zaman içeride bir kist ya da kırık olması gerekmez; dışarıdan avuç içine uygulanan sürekli ve tekrarlayıcı baskılar da siniri yıpratabilir. Günlük işinde veya spor hayatında avuç içinin tabanını sert yüzeylere dayayarak çalışan kişilerde tünelin tavanını oluşturan bağlar zamanla kalınlaşır ve sertleşir.

Bu durumun en bilinen örneklerinden biri uzun mesafe bisiklet sürücülerinde görülen ve tıp dünyasında bisikletçi felci veya gidon felci olarak adlandırılan tablodur. Saatler boyunca gidonu sıkıca kavrayan ve vücut ağırlığının önemli bir kısmını avuç içinden gidona aktaran sporcularda, yolun sarsıntısı ve sürekli basınç nedeniyle ulnar sinirde ödem gelişir.

Ulnar sinir sıkışması ve Guyon kanalı sendromu açısından risk oluşturan başlıca aktiviteler ve meslek grupları şunlardır:

• Uzun mesafe bisiklet sürüşleri
• Havalı matkap ve kırıcı kullanımı
• Marangozluk ve ahşap işçiliği
• Motosiklet kullanımı
• Kürek ve kano sporları
• Ağırlık kaldırma ve vücut geliştirme
• Koltuk değneği kullanımı

Diğer yandan avuç içini adeta bir çekiç gibi kullanarak sert cisimlere vuran ustalarda veya sürekli titreşimli el aletleri kullanan çalışanlarda “Hipotenar Çekiç Sendromu” adı verilen özel bir damar sorunu gelişebilir. Tekrarlayan darbeler, ulnar sinirin hemen yanında uzanan ulnar atardamarın duvarını zedeler. Hasar gören damarda pıhtılaşma veya balonlaşma (anevrizma) oluştuğunda, genişleyen bu damar yapısı dar tünelin içinde sinire baskı yaparak hem dolaşım bozukluğuna hem de sinir sıkışması belirtilerine yol açar.

Guyon Kanalı Sendromu ve Ulnar Sinir Sıkışması Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın ortaya çıkardığı şikayetler, sinirin tünel içerisinde ne kadar yoğun bir baskı altında kaldığına ve hangi dallarının etkilendiğine göre kişiden kişiye değişiklik gösterir. İlk dönemlerde hastalar genellikle serçe parmağında ve yüzük parmağının yarısında hafif bir karıncalanma ya da uyuşukluk hissederler. Bu his çoğu zaman el bileğinin uzun süre bükülü kaldığı telefonla konuşma, kitap okuma veya direksiyon tutma gibi eylemler sırasında belirginleşir.

Sıkışma devam ettikçe duyusal şikayetlere elin ince kaslarındaki güçsüzlük eklenir. Ulnar sinir, parmaklarımızla yaptığımız hassas ve koordine hareketlerin ana yöneticisidir. Bu nedenle sinir iletimi aksadığında kişiler günlük hayatta çok basit görünen işleri yaparken bile ellerinin söz dinlemediğini fark ederler.

Hastalarda en sık gözlemlenen Guyon kanalı sendromu belirtileri şunlardır:

• Serçe parmağında uyuşma
• Yüzük parmağının yarısında karıncalanma
• Avuç içinde yanma ve batma hissi
• Anahtar çevirmede zorlanma
• Düğme ilikleyememe
• Kavanoz kapağı açarken güçsüzlük
• Eldeki eşyaları düşürme
• Parmak aralarındaki kaslarda çökme

Zamanla elin dış kenarındaki yumuşak kas dokusunda ve başparmak ile işaret parmağı arasındaki etli bölgede gözle görülür bir incelme, yani kas erimesi başlayabilir. Kişi yazı yazarken kalemi eskisi kadar dengeli tutamadığını, çatal bıçak kullanırken veya gömleğini iliklerken parmaklarının çabuk yorulduğunu ifade eder. Eğer altta yatan neden ulnar atardamardaki bir genişleme veya tıkanıklık ise, bu belirtilere ek olarak parmak uçlarında soğukluk, solukluk ve morarma gibi dolaşım sorunları da tabloya eşlik edebilir.

Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Bölgelerine Göre Nasıl Sınıflandırılır?

Guyon kanalı sadece birkaç santimetrelik kısa bir tünel olmasına rağmen, ulnar sinirin bu tünel içinde iki ayrı dala ayrılması hastalığın seyrini üç farklı anatomik bölgeye (zona) ayırır. Cerrahi planlamanın doğru yapılabilmesi ve sıkışmanın tam noktasının belirlenebilmesi için bu üç bölgenin ayrımı büyük önem taşır.

İlk bölge (Zon 1), sinirin henüz dallarına ayrılmadan önceki giriş kısmıdır. Eğer burada bir kist veya darlık varsa, ana sinir gövdesi baskı altında kalır. Bunun sonucunda hastada hem serçe ve yüzük parmaklarında uyuşma hem de elin iç kaslarında güç kaybı bir arada görülür. Üçüncü bölge (Zon 3) ise tünelin çıkışındaki yüzeyel kısımdır; burada yalnızca duyu dalı etkilendiği için hastanın kas gücü korunur fakat parmaklarında belirgin bir his kaybı ve karıncalanma yaşanır.

Anatomik bölgelere göre ortaya çıkan klinik tablolar ve etkilenen yapılar aşağıdaki gibidir:

• Zon 1 ana sinir gövdesi tutulumu
• Zon 1 hem duyu hem motor kayıp
• Zon 2 derin motor dal tutulumu
• Zon 2 uyuşmasız saf kas güçsüzlüğü
• Zon 3 yüzeyel duyu dalı tutulumu
• Zon 3 güç kaybı olmadan uyuşma

İkinci bölge (Zon 2) ise tünelin derinliklerinde, sadece kaslara emir götüren derin motor dalın geçtiği dar geçidi kapsar. Hamatum kemiğinin çengeli ve hipotenar kasların başlangıç kemeri bu bölgede yer alır. Buradaki sıkışmalarda duyu dalı daha yüzeyden ve farklı bir yoldan gittiği için hiç etkilenmez; dolayısıyla hastada sadece kas güçsüzlüğü ve beceriksizlik ortaya çıkar.

Guyon Kanalı Sendromu Kaynaklı Kas Erimesi Neden Sinsi İlerler?

İnsanlar genellikle ellerinde bir sinir sıkışması olduğunda bunun ilk işaretinin uyuşma, karıncalanma veya şiddetli ağrı olacağını düşünürler. Oysa az önce bahsedilen Zon 2 tipi sıkışmalarda, yani baskının yalnızca derin motor dal üzerinde olduğu durumlarda hastanın parmaklarında en ufak bir uyuşma veya his kaybı yaşanmaz.

Ağrı ve uyuşma gibi uyarıcı sinyaller olmayınca, hastalar ellerindeki ufak tefek beceriksizlikleri uzun süre yorgunluğa veya yaşlanmaya bağlayarak doktora başvurmayı erteleyebilirler. Ancak bu süreçte derin motor dal üzerindeki baskı devam ettiği için elin içindeki küçük kaslar sessizce erimeye başlar. Başparmak ile işaret parmağı arasındaki kas dokusu çöker ve el sırtındaki tarak kemiklerinin araları çukurlaşır.

Sinsi ilerleyen motor dal basılarında dikkat edilmesi gereken klinik işaretler şunlardır:

• Uyuşma olmadan gelişen el güçsüzlüğü
• Başparmak kıstırma gücünde azalma
• Parmakları birbirinden ayırma güçlüğü
• Birinci dorsal interosseöz kasta erime
• Hipotenar kas dolgunluğunun kaybolması
• İnce motor becerilerde bozulma

Bu tablo bazen o kadar kafa karıştırıcı olabilir ki uyuşma olmadan gelişen saf kas erimesi nedeniyle hastalar ilk bakışta ALS (amiyotrofik lateral skleroz) gibi merkezi sinir sistemini tutan motor nöron hastalıkları şüphesiyle uzun araştırmalara yönlendirilebilir. Bu yüzden elinde açıklanamayan bir incelme ve kavrama kaybı yaşayan kişilerde, el bileğindeki derin motor dal sıkışmasının dikkatle değerlendirilmesi zaman kaybını önlemek açısından oldukça değerlidir.

Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Muayenesinde Hangi Testler Yapılır?

El bileğindeki sinir sıkışmasının değerlendirilmesinde ayrıntılı bir fizik muayene teşhisin temel taşını oluşturur. Muayene sırasında öncelikle parmak uçlarındaki dokunma hissi kontrol edilir ve ardından elin içindeki her bir küçük kas grubunun gücü özel manevralarla tek tek sınanır. El sırtının hissiyatına bakılarak sıkışmanın gerçekten el bileği seviyesinde mi yoksa daha yukarıda mı olduğu hakkında önemli ipuçları elde edilir.

Kas gücünü değerlendirmek için uygulanan en bilinen yöntemlerden biri Froment testidir. Hastadan başparmağı ile işaret parmağı arasına düz bir kağıt parçasını sıkıştırması istenir. Normal şartlarda bu hareketi başparmağı içe çeken kasımız yapar. Ancak ulnar sinir sıkışması nedeniyle bu kas zayıflamışsa, hasta kağıdı kaptırmamak için farkında olmadan başka bir sinirin yönettiği başparmak uç eklemini bükerek kağıdı tutmaya çalışır.

Muayene esnasında hekimlerin başvurduğu başlıca klinik belirtiler ve provokasyon testleri şunlardır:

• Froment kağıt tutma testi
• Jeanne başparmak belirtisi
• Wartenberg serçe parmak belirtisi
• El bileği Tinel perküsyon testi
• Phalen el bileği bükme testi
• Modifiye Allen damar dolaşım testi
• Pençe el deformitesi değerlendirmesi

Bunun yanı sıra serçe parmağını diğer parmaklara yaklaştıran kas zayıfladığında, serçe parmak dinlenme halinde bile diğer parmaklardan ayrı ve dışarıya doğru açık durmaya başlar; buna Wartenberg belirtisi denir. Hastanın elini pantolon cebine sokarken serçe parmağının dışarıda kalması veya takılması bu durumun tipik bir yansımasıdır. Ayrıca el bileğindeki tünelin üzerine parmak ucuyla hafifçe vurulduğunda serçe parmağa doğru yayılan bir elektriklenme hissi (Tinel bulgusu) ve ulnar atardamarın kan akışını kontrol eden Allen testi de muayeneyi tamamlayan unsurlardır.

Guyon Kanalı Sendromu ile Dirsekte Ulnar Sinir Sıkışması Nasıl Ayırt Edilir?

Ulnar sinir, boyundan çıkıp parmak uçlarına ulaşana kadar uzun bir yol kat eder ve bu yolculuğu sırasında en sık dirsekteki kübital tünelde, ikinci sıklıkta ise el bileğindeki Guyon kanalında sıkışır. Her iki durumda da serçe ve yüzük parmağında uyuşma olabildiği için bu iki rahatsızlık günlük pratikte birbiriyle çok sık karıştırılır.

İki tabloyu birbirinden ayıran en önemli ipucu elin sırt kısmındaki duyudur. El sırtının serçe parmağa yakın yarısını hisseden sinir dalı, el bileğindeki tünele girmeden önce ana sinirden ayrılır. Dolayısıyla sorun dirsekteyse elin hem avuç içi hem de sırt kısmı uyuşurken, sorun Guyon kanalındaysa el sırtının hissiyatı normal kalır ve uyuşma sadece avuç içi tarafında hissedilir.

El bileği ve dirsek seviyesindeki sıkışmaları ayırt etmede kullanılan temel kriterler şunlardır:

• El sırtı duyusunun korunma durumu
• Önkol bükücü kaslarının gücü
• Dirsek bükme testine verilen yanıt
• Tinel bulgusunun görüldüğü nokta
• Pençe el duruşunun sertlik derecesi
• Çift ezilme sendromu varlığı

Diğer bir ilginç fark ise “Ulnar Paradoks” adı verilen biyomekanik durumdur. Elin içindeki küçük kaslar güçsüzleştiğinde, yüzük ve serçe parmaklarının kök eklemleri geriye doğru giderken uç eklemleri içe doğru kıvrılır ve “pençe el” adı verilen duruş bozukluğu gelişir. Mantıken dirsekteki daha üst seviye bir sıkışmada bu pençeleşmenin daha ağır olması beklenirken tam tersi olur. Çünkü el bileğindeki Guyon kanalı sıkışmalarında, önkolda bulunan ve parmak uçlarını büken güçlü kaslar sağlam kaldığı için parmakları çok daha kuvvetli bir şekilde içe çeker ve dirsek sıkışmalarına kıyasla daha belirgin bir pençe el görünümü ortaya çıkar. Bazen de boyun fıtığı veya dirsekteki hafif bir sıkışma, siniri el bileğindeki darlığa karşı daha savunmasız hale getirir; buna da “Çift Ezilme” (Double Crush) sendromu adı verilir.

Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Teşhisinde Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Fizik muayene bulguları sinir sıkışmasını güçlü bir şekilde işaret etse de tedavinin doğru planlanabilmesi için sinirin elektriksel iletim durumunu ve tünelin iç yapısını net olarak görmek gerekir. Bu aşamada ilk başvurulan yöntem genellikle Elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışmalarıdır. EMG testi, sinirin el bileği seviyesinden geçerken ne kadar yavaşladığını, hangi liflerin etkilendiğini ve el kaslarında sinirsel uyarı kaybı olup olmadığını objektif verilerle ortaya koyar.

Ancak Guyon kanalı sendromunda sadece EMG ile yetinmek çoğu zaman eksik kalır. Çünkü bu bölgedeki sıkışmaların arkasında genellikle bir kist, yumuşak doku kitlesi, damar genişlemesi ya da kemik çıkıntısı yatar. Bu nedenle tünelin içini detaylıca gösteren radyolojik incelemeler teşhis sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Teşhis sürecinde başvurulan başlıca tanı ve görüntüleme yöntemleri aşağıdaki gibidir:

• Elektromiyografi ve sinir iletim testi (EMG)
• Yüksek çözünürlüklü el bileği MRG
• Yüzeyel doku ultrasonografisi (USG)
• İnce kesitli bilgisayarlı tomografi (BT)
• Karpal tünel röntgen grafileri
• Renkli Doppler ultrasonografi
• MR veya BT anjiyografi

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), tünel içerisindeki birkaç milimetrelik ganglion kistlerini, yağ bezelerini, sinirin kendi içindeki ödemi ve kaslardaki erime düzeyini göstermede oldukça başarılıdır. Poliklinik şartlarında hızlıca uygulanabilen ultrasonografi ile sinirin hareket halindeki durumu ve çevresindeki dokular incelenebilir. Eğer geçmişte yaşanmış bir düşme veya darbe öyküsü varsa, hamatum kemiğinin çengelindeki ince kırıkları yakalamak için bilgisayarlı tomografi tercih edilirken, ulnar atardamar kaynaklı sorunlarda Renkli Doppler ultrasonografi ile kan akışı değerlendirilir.

Guyon Kanalı Sendromu ve Ulnar Sinir Sıkışması Ameliyatsız Tedavi Edilebilir Mi?

Teşhis konulduktan sonra izlenecek yol, sıkışmanın nedenine ve sinirde oluşan hasarın boyutuna göre belirlenir. Eğer yapılan görüntülemelerde tünel içinde yer kaplayan herhangi bir kist, tümör, kırık kemik parçası veya damar balonlaşması yoksa ve hastanın şikayetleri sadece hafif bir uyuşmadan ibaret olup kas gücü korunuyorsa, ilk aşamada ameliyatsız tedaviler gündeme gelir.

Ameliyatsız yaklaşımların temel amacı, el bileğindeki mekanik stresi azaltmak ve sinir etrafındaki ödemin dağılmasına fırsat tanımaktır. Özellikle bisiklet sürme, titreşimli alet kullanma veya el bileğini zorlayıcı mesleki hareketler gibi dış baskı unsurları ortadan kaldırıldığında sinir dokusu kendini toparlama şansı bulabilir.

Erken evre vakalarda uygulanan başlıca ameliyatsız tedavi yöntemleri şunlardır:

• Nötral pozisyonda el bileği ateli kullanımı
• Avuç içi baskısını önleyen jel eldivenler
• Tekrarlayıcı travma ve aktivitelerin kısıtlanması
• Antiinflamatuar ilaç tedavileri
• Nörodinamik sinir kaydırma egzersizleri
• Ödem azaltıcı fizik tedavi uygulamaları
• Ergonomik çalışma alanı düzenlemeleri

Bu süreçte el bileğini düz ve rahat bir açıda tutan istirahat atelleri, özellikle gece boyunca veya bileği yoran işler sırasında kullanılarak tünel içi basıncın düşmesine yardımcı olur. Fizyoterapist eşliğinde yapılan özel sinir kaydırma egzersizleri de sinirin çevresindeki dokularla uyum içinde hareket etmesini destekler. Ancak tünel içerisinde siniri fiziksel olarak ezen bir kist veya kemik parçası varsa, dışarıdan yapılan bu uygulamalar kitleyi yok edemeyeceği için ameliyatsız tedavilerin etkisi sınırlı kalır.

Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu İçin Ne Zaman Ameliyat Gerekir?

Konservatif yani ameliyatsız takip genellikle altı ila on iki hafta arasında bir süreyle değerlendirilir. Bu süre zarfında hastanın şikayetlerinde bir gerileme olmuyor, aksine uyuşmalar giderek kalıcı hale geliyorsa sinirin daha fazla yıpranmasına izin vermemek gerekir. Çünkü sinir dokusu uzun süre bası altında kaldığında, içindeki iletim kabloları (aksonlar) ve onları besleyen mikro damarlar kalıcı hasar görmeye başlar.

Bununla birlikte bazı durumlarda ameliyatsız tedavi ile hiç vakit kaybetmeden doğrudan cerrahi müdahale planlanması çok daha doğru bir yaklaşımdır. Özellikle MR veya ultrason görüntülemelerinde sinirin üzerine oturan bir kitle saptandığında, beklemek kas erimesinin ilerlemesinden başka bir sonuç doğurmaz.

Doğrudan cerrahi tedavi planlanmasını gerektiren başlıca klinik durumlar şunlardır:

• Görüntülemede saptanan ganglion kistleri
• Tünel içi iyi huylu tümörler ve lipomlar
• Hamatum kemiği çengel kırıkları
• Ulnar atardamar anevrizması veya pıhtısı
• El kaslarında başlayan gözle görülür erime
• İlerleyici kavrama ve kıstırma gücü kaybı
• Kalıcı hale gelen parmak uyuşukluğu

Özellikle sadece motor dalın etkilendiği ve uyuşma olmadan kas güçsüzlüğünün geliştiği vakalarda zamanlama çok kıymetlidir. El içindeki küçük kaslar sinirsel uyarısını kaybettikten sonra belirli bir süre içinde yeniden uyarı almazsa, kas lifleri küçülerek yerini bağ ve yağ dokusuna bırakır. Kas dokusu bu özelliğini kaybetmeden önce sinirin üzerindeki baskının kaldırılması, el fonksiyonlarının korunmasında belirleyici rol oynar.

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Guyon Kanalı Sendromu Ameliyatı Nasıl Yapılır?

El bileği ve avuç içi, vücudumuzun en yoğun sinir ve damar ağına sahip, hareket kabiliyeti oldukça hassas bölgelerinden biridir. Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi disiplini; bu bölgedeki ameliyatlarda dokuya saygılı diseksiyon prensiplerini, estetik kesi planlamasını ve mikrocerrahi teknikleri bir arada uygular. Ameliyat genellikle kolun uyuşturulduğu bölgesel anestezi veya genel anestezi altında, kansız bir çalışma alanı sağlayan özel bir turnike yardımıyla gerçekleştirilir.

Avuç içi derisinde yapılacak kesinin şekli hem estetik görünüm hem de elin gelecekteki hareket açıklığı açısından hayati önem taşır. El bileği kıvrımlarını dik ve düz bir çizgi halinde geçen kesiler, iyileşirken büzüşerek parmakların ve bileğin açılmasını engelleyen sert yara bantlarına (kontraktür) yol açabilir. Bu durumun önüne geçmek için düz kesilerden kaçınılır; avuç içinin doğal çizgilerine uyum sağlayan eğimli veya zigzag şeklindeki (Bruner tipi) kesiler tercih edilir.

Plastik cerrahi yaklaşımıyla gerçekleştirilen ameliyatın temel aşamaları şunlardır:

• Doğal kıvrımlara uyumlu zigzag kesi planlaması
• Mikroskop veya büyütücü lup altında diseksiyon
• Tünel tavanını oluşturan bağların gevşetilmesi
• Pisohamat arkın ve derin motor dalın rahatlatılması
• Sinir kılıfı gevşetilmesi (epinevral mikronöroliz)
• Kist veya kitlelerin kökleriyle birlikte çıkarılması
• Kırık kemik çıkıntılarının temizlenmesi
• Damar patolojilerinin mikrocerrahi onarımı

Ameliyat sırasında cerrahi büyütücü gözlükler (lup) veya ameliyat mikroskobu kullanılarak ulnar sinir ve ulnar atardamar ince dallarına kadar görünür hale getirilir. Tünelin tavanını oluşturan sert bağlar özenle kesilerek kanal genişletilir. Eğer sıkışma derin motor daldaysa, hipotenar kasların oluşturduğu sert kemer (pisohamat hiatus) açılarak sinirin elin derinliklerine giden yolu rahatlatılır. Uzun süreli bası nedeniyle sinirin kendi dış zarı kalınlaşıp siniri boğmaya başlamışsa, mikroskop altında “epinevral mikronöroliz” işlemi uygulanarak bu dış zar nazikçe gevşetilir. Sıkışmaya neden olan ganglion kisti varsa tekrarlamaması için eklem kapsülündeki köküyle birlikte çıkarılır; kırık kemik parçası varsa temizlenir; damar balonlaşması mevcutsa mikrocerrahi yöntemlerle damar onarımı veya damar nakli (ven grefti) yapılarak dolaşım desteklenir.

İlerlemiş Ulnar Sinir Sıkışması ve Guyon Kanalı Sendromu Vakalarında Tendon Transferi Nedir?

Bazı hastalar çeşitli nedenlerle yıllarca doktora başvurmadığında veya teşhis çok geciktiğinde, ulnar sinir üzerindeki baskı kaldırılsa bile elin içindeki küçük kaslar artık gelen sinyallere yanıt veremeyecek kadar erimiş olabilir. Genellikle bir ila bir buçuk yılı aşan ağır sinir basılarında, kaslardaki motor son plaklar işlevini yitirir. Böyle gecikmiş tablolarda sadece siniri sıkıştığı yerden kurtarmak, hastanın pençeleşmiş parmaklarını düzeltmeye veya başparmağın kıstırma gücünü geri getirmeye yetmeyebilir.

İşte bu gibi ileri evre durumlarda Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahinin fonksiyonel onarım yöntemleri olan “dinamik tendon transferleri” devreye girer. Bu işlemin temel mantığı, önkolda bulunan ve başka bir sağlıklı sinir tarafından çalıştırılan güçlü bir kasın kirişini (tendonunu) alarak, elin içinde çalışmayan kasların görevini üstlenecek şekilde yeni bir noktaya nakletmektir.

İleri evre ulnar sinir kayıplarında el fonksiyonunu desteklemek için uygulanan başlıca rekonstrüktif işlemler şunlardır:

• Zancolli lasso prosedürü
• Fleksör digitorum süperfisialis tendon transferi
• Ekstansör karpi radialis longus transferi
• Başparmak kıstırma gücü onarımı
• Pençe el deformitesi düzeltme girişimleri
• Serçe parmak abduksiyon onarımı

Örneğin parmaklardaki pençe el görünümünü düzeltmek ve parmakların dengeli açılıp kapanmasını sağlamak amacıyla Zancolli lasso yöntemi gibi tekniklerle parmakların bükücü tendonlarından biri yeniden yönlendirilir. Benzer şekilde başparmağın anahtar tutma ve kıstırma gücünü geri kazandırmak için el bileğini hareket ettiren sağlıklı tendonlardan biri başparmağın iç kısmına transfer edilir. Böylece kolun kendi içindeki sağlam motor güç, işlevini kaybetmiş bölgeye aktarılarak elin günlük yaşamdaki kavrama yeteneği önemli ölçüde desteklenir.

Guyon Kanalı Sendromu ve Ulnar Sinir Sıkışması Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrasında dokuların sağlıklı bir şekilde iyileşmesi ve serbestleştirilen sinirin yeniden fonksiyonel hale gelmesi aşamalı bir süreçtir. İlk on ila on dört günlük dönemde, yara hattını korumak ve ameliyat bölgesinde şişlik ya da kanama oluşmasını engellemek amacıyla el bileği kısa bir atel ile dinlendirilir. Bu günlerde elin kalp seviyesinden yukarıda tutulması ödemin hızla çözülmesine büyük katkı sağlar.

El bileği atelde dinlenirken bile parmakların hafifçe açılıp kapatılmasına erken dönemde başlanır. Bunun nedeni, iyileşme dokusu oluşurken serbestleştirilen sinirin ve parmak tendonlarının çevre dokulara yapışmasını önlemektir. Yaklaşık iki hafta sonra cilt dikişleri alınır ve hasta el fizyoterapisi sürecine yönlendirilir.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon ve iyileşme döneminde uygulanan başlıca adımlar şunlardır:

• Erken dönem el bileği istirahat ateli
• Ödem kontrolü ve elin yüksekte tutulması
• Erken kontrollü parmak hareketleri
• Yara izi yumuşatma masajları
• Nörodinamik sinir kaydırma egzersizleri
• Duyusal yeniden eğitim çalışmaları
• İnce motor koordinasyon egzersizleri
• Kas güçlendirme programları

Sinir dokusunun biyolojik iyileşme hızı kendine özgüdür; üzerindeki baskı kalkan sinir lifleri günde yaklaşık bir milimetre hızla parmak uçlarına doğru kendini yeniler. Dolayısıyla ameliyattan hemen sonra gerginlik ve ağrı azalsa da parmak uçlarındaki uyuşmanın gerilemesi ve zayıflamış kasların yeniden güç kazanması sıkışmanın ne kadar sürdüğüne bağlı olarak üç ila altı ay arasında bir zaman alır. Eğer gecikmiş bir vaka nedeniyle tendon transferi yapılmışsa, beynin yeni aktarılan kası yeni görevinde kullanmayı öğrenmesi (kortikal uyum) için özel el terapisi programı birkaç ay boyunca titizlikle sürdürülür. Doğru zamanda yapılan mikrocerrahi gevşetme ve bilinçli bir rehabilitasyon süreciyle, hastaların büyük bir çoğunluğu ellerini yeniden güvenle ve rahatlıkla kullanabilecekleri sağlıklı bir kavrama fonksiyonuna kavuşabilirler.

Sıkça sorulan sorular