Parmak amputasyonu

Parmak amputasyonu, parmağın kesici, ezici veya koparıcı bir darbe sonucunda eklem ya da kemik seviyesinden tamamen veya kısmen ayrılması durumudur. Halk arasında parmak kopması olarak bilinen bu acil tablo plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi yöntemleriyle tedavi edilir.

Ev kazaları, sanayi yaralanmaları veya trafik kazaları gibi beklenmedik anlarda gelişen bu travmalar, kişinin günlük yaşam aktivitelerini ve mesleki performansını doğrudan etkiler. Eldeki bu ani doku kaybı, fiziksel hasarın yanı sıra estetik ve psikolojik sonuçlar da doğurur.

Uygulanan cerrahi müdahalelerde temel hedef, elin yalnızca anatomik bütünlüğünü sağlamak değil ince motor becerilerini ve doğal hareket yeteneğini olabildiğince geri kazandırmaktır.

Kaza anından itibaren hastanın ihtiyacına göre planlanan onarım yaklaşımları, elin fonksiyonel uyumunu destekleyerek kişinin sosyal hayatına dönüşünü kolaylaştırır.

Parmak amputasyonu sonrasında hasarın boyutu ve seviyesi nasıl değerlendirilir?

El yaralanmalarında doğru cerrahi planlamayı yapabilmek için öncelikle hasarın hangi dokuları kapsadığını anlamak gerekir. Parmak ucu kesileri sadece basit bir deri kaybı olarak görülmez; tırnak yatağı, parmak ucundaki kemik dokusu ve pulpa adı verilen etli yastıkçık bir bütün halinde incelenir. Tıbbi değerlendirmede yaralanmanın yerini tarif etmek için Allen ve Tamai gibi uluslararası sınıflama sistemlerinden yararlanılır. Bu sistemler, kopma hattının tırnak köküne ve eklemlere olan mesafesini netleştirerek cerraha yol gösterir.

Hasar yalnızca parmak ucundaki etli dokuyu ilgilendiriyorsa ve kemik ile tırnak yatağı sağlamsa, özel pansumanlarla dokunun kendi kendini yenilemesi beklenebilir. Ancak yaralanma tırnak yatağına ilerlemişse veya uçtaki kemikte kırık ve kayıplar varsa, çevre dokulardan kaydırma yapılması ya da kemiğin düzeltilmesi gündeme gelir. Kesi hattı tırnak dibindeki beyaz yarımay bölgesinin yani lunulanın daha gerisinden geçiyorsa mikrocerrahi yöntemler devreye girer.

Parmak ucuna doğru ilerledikçe damarların yapısı bir hayli incelir. Parmak ucu kemiğinin tabanında atardamar çapı 0,4 ile 0,7 milimetre civarındayken, uç kısımdaki etli bölgede bu çap 0,3 milimetreye kadar düşer. Bu denli ince yapıların onarılması, özel ameliyat mikroskoplarının ve mikrocerrahi deneyiminin önemini ortaya koyar. İlk muayenede detaylıca incelenen anatomik yapılar şunlardır:

• Parmak ucu pulpa dokusu
• Tırnak plağı ve yatağı
• Tırnak kökü matriksi
• Distal falanks kemiği
• Milimetrik atardamar ve toplardamarlar
• Duyusal parmak sinirleri

Parmak amputasyonu yaşandığında olay yerinde ilk yardım ve koruma nasıl yapılmalıdır?

Cerrahi tedavinin başarısını etkileyen en önemli adımlardan biri, kaza anından hastaneye ulaşana kadar geçen sürede uygulanan soğuk zincir kurallarıdır. Dokunun kan akışından mahrum kalmasına iskemi adı verilir. Bir doku ne kadar fazla kas kütlesi içeriyorsa, hücrelerin oksijen tüketimi o kadar yüksek olur ve kansızlığa dayanma süresi kısalır. Parmakların kendi yapısında çizgili kas bulunmaz; parmakları hareket ettiren ana kaslar önkolda yer alır ve parmaklara sadece tendon adı verilen kirişler uzanır. Kemik, bağ, tendon ve deriden oluşan bu yapı sayesinde parmaklar, kol veya bacak kopmalarına kıyasla oksijensizliğe daha uzun süre direnç gösterebilir.

Kopan parçanın hastaneye taşınması sırasında temel amaç dokuyu dondurmadan metabolizma hızını yavaşlatmaktır. Bunun için kopan parmak parçası önce serum fizyolojik ile hafifçe nemlendirilmiş steril bir gazlı beze sarılır. Ardından bu bez, su geçirmeyen temiz bir plastik torbanın içine konularak ağzı kapatılır. Hazırlanan bu ilk torba, içinde buz ve su karışımı bulunan ikinci bir kabın veya torbanın içine yerleştirilir.

Halk arasında sık yapılan hatalardan biri, kopan parçayı doğrudan buzun üzerine koymak veya suyun içine atmaktır. Doğrudan buz teması hücre içindeki sıvıyı dondurarak damarların iç yüzeyinde geri dönüşümsüz hasarlara yol açar. Saf su veya kolonya gibi kimyasal sıvılarla temas da doku hücrelerinin yapısını bozar. Olay yerinde doğru koruma ve taşıma için gereken temel malzemeler şunlardır:

• Steril gazlı bez
• Serum fizyolojik solüsyonu
• Su geçirmez plastik torba
• Buz ve su karışımı
• İkinci bir taşıma kabı

Parmak amputasyonu vakalarında kopan parçanın hastaneye ulaşması için ne kadar süre vardır?

Kopan bir dokunun canlılığını koruyabileceği süre, parçanın hangi sıcaklıkta saklandığıyla doğrudan ilişkilidir. Eğer kopan parmak herhangi bir soğutma işlemi uygulanmadan, normal oda sıcaklığında taşınırsa buna sıcak iskemi süresi denir. Oda sıcaklığında bekleyen parmak dokusunun hücresel canlılığını koruyabileceği süre genellikle 6 ila 8 saat civarındadır. Bu süre aşıldığında hücre düzeyinde bozulmalar başlar ve damarlar onarılsa dahi dokunun yeniden kanlanması zorlaşır.

Olay yerinde doğru soğuk zincir kuralları uygulanarak parça artı 4 derece civarında muhafaza edildiğinde ise soğuk iskemi koşullarından söz edilir. Uygun soğutma sağlandığında parmak dokusunun canlılığı 12 ila 24 saat boyunca korunabilir. Tıbbi literatürde, uygun şartlarda korunduğu için 30 hatta 40 saati aşan soğuk iskemi sürelerinden sonra dahi mikrocerrahi yöntemlerle yerine dikilip yaşatılan vakalar bildirilmiştir.

Yine de bu sürelerin uzun olması hastanın hastaneye ulaştırılmasını geciktirmemelidir. Hasta ve kopan parça ne kadar erken sürede donanımlı bir merkeze ulaşırsa, ameliyat sonrası doku uyumu ve fonksiyon kazanımı o ölçüde olumlu etkilenir. Kopan parçanın canlılık süresini ve kalitesini belirleyen başlıca unsurlar şunlardır:

• Ortamın sıcaklık derecesi
• Soğuk zincire başlama süresi
• Yaralanmanın ezilme boyutu
• Dokunun kirlilik oranı
• Hastanın genel damar sağlığı

Parmak amputasyonu tedavisinde kopan parça hangi durumlarda yerine dikilebilir?

Kopan bir vücut parçasının mikroskop altında damar ve sinirlerinin onarılarak ait olduğu yere yeniden adapte edilmesine replantasyon adı verilir. Plastik cerrahide replantasyon kararı alınırken yalnızca kopan parçanın yaşayıp yaşamayacağına bakılmaz; dikilen parmağın iyileştikten sonra hastanın el fonksiyonlarına ne kadar katkı sağlayacağı hesaplanır. Hastanın yaşı, yaptığı iş, genel sağlık durumu ve yaralanmanın şekli bir arada değerlendirilir.

Başparmak kayıpları, mikrocerrahi dikim işleminin en önemli öncelikleri arasında yer alır. Çünkü başparmak, diğer parmakların karşısına geçerek nesneleri tutma ve kavrama işlevinin yaklaşık yüzde 40 ila 50 kadarını tek başına üstlenir. Başparmağın olmadığı bir elde kaba ve ince kavrama yeteneği ciddi oranda zayıflar. Aynı şekilde birden fazla parmağın koptuğu durumlarda da elin kavrama dengesini korumak adına dikim işlemi ön planda tutulur.

Çocukluk çağında meydana gelen kopmalarda, çocukların damar ve sinir yenilenme kapasitesi yetişkinlere göre oldukça yüksek olduğundan her fırsatta replantasyon şansı denenir. Ayrıca el bileği, tarak kemikleri seviyesi ve tırnak hizasındaki uç kopmalar da duyu ve formun korunması amacıyla onarılır. Mikrocerrahi ile dikim işleminin öncelikli olarak planlandığı klinik durumlar şunlardır:

• Başparmak kopmaları
• Çoklu parmak yaralanmaları
• Çocukluk çağı amputasyonları
• El bileği seviyesi kopmalar
• Tırnak hizası uç kayıplar

Parmak amputasyonu sonrasında mikrocerrahi ile dikim işleminin uygun olmadığı durumlar nelerdir?

Her kopan parmağın yerine dikilmesi tıbbi açıdan mümkün veya hastanın yararına olmayabilir. Özellikle iş makineleri, presler veya tarım aletleriyle gerçekleşen ağır ezilme ve koparak çekilme tarzındaki yaralanmalarda, damarların iç tabakası geniş bir alanda hasar görür. Bu tür durumlarda damarlar mikroskop altında dikilse bile, hasarlı damar duvarı hızla pıhtı üreterek kan akışının durmasına yol açabilir. Aynı parmağın birden fazla seviyeden parçalı şekilde kopması da dolaşımın yeniden kurulmasını zorlaştırır.

Tek bir parmağın orta eklem civarından, yani Zon 2 adı verilen bölgeden koptuğu durumlarda ise biyomekanik bir tablo ortaya çıkar. Bu bölgeden dikilen tek bir parmakta iyileşme sürecinde tendon yapışıklıkları gelişebilir ve parmak sertleşebilir. Eldeki derin bükücü tendonlar ortak bir kas karnına bağlı olduğundan, hareket edemeyen tek bir sert parmak diğer sağlam parmakların da bükülmesini engeller. Tıpta kuadriga etkisi olarak bilinen bu durum sağlam parmakların fonksiyonunu da bozabileceği için dikkatle değerlendirilir.

Bunun yanı sıra hastanın saatler sürecek bir ameliyatı ve anesteziyi kaldıramayacak düzeyde ağır kalp, akciğer veya sistemik hastalıklarının bulunması da dikim kararını sınırlar. Replantasyon cerrahisinin uygulanmasını zorlaştıran veya engelleyen başlıca durumlar şunlardır:

• Ağır ezilme tarzı yaralanmalar
• Damarların çekilerek koptuğu avülsiyonlar
• Çok seviyeli parçalı kopmalar
• İleri derecede sistemik hastalıklar
• Uzun süreli sıcak iskemi

Parmak amputasyonu ameliyatında mikrocerrahi replantasyon aşamaları nasıl ilerler?

Replantasyon ameliyatı mikroskop altında milimetrik dokuların sabırla onarıldığı kapsamlı bir cerrahi süreçtir. Yaralanmanın durumuna göre tek bir parmağın onarımı 2 ila 5 saat arasında sürerken, birden fazla parmağın koptuğu vakalarda ameliyat süresi 12 ila 14 saate kadar uzayabilir. Ameliyatın ilk aşamasında hem eldeki güdük bölgesi hem de kopan parça özel solüsyonlarla yıkanır, yabancı cisimler ve canlılığını yitirmiş dokular temizlenir.

Temizlik aşamasının ardından parmağın atardamarları, el sırtındaki toplardamarlar, sinirler ve tendon uçları bulunarak mikrocerrahi işaretleyicilerle belirlenir. Damar ve sinir onarımlarının gerginlik olmadan yapılabilmesi için kemik uçlarından genellikle 2 ila 5 milimetre kadar kısaltma yapılır. Kemikler, parmağın kendi etrafında dönmesini engelleyecek şekilde çapraz çelik tellerle veya kemik içi dikişlerle sabitlenir. İskelet yapısı kurulduktan sonra parmağı açan ve büken tendonlar onarılır.

Kemik ve tendon onarımını takiben ameliyat mikroskobu devreye girer. Çapı bir milimetrenin altında olan atardamarlar, 10-0 veya 11-0 numaralı, gözle seçilmesi güç incelikteki dikişlerle uç uca dikilir. Eğer damarda ezilmeye bağlı bir kısalık varsa, önkoldan veya el sırtından alınan toplardamar yamaları araya eklenerek kan akışı sağlanır. Ardından duyu sinirleri onarılır ve kanın geri dönüşünü sağlamak için dikilen her bir atardamara karşılık en az iki adet toplardamarın onarılmasına özen gösterilir. Mikrocerrahi replantasyon ameliyatında sırasıyla uygulanan temel adımlar şunlardır:

• Dokuların yıkanması ve debridmanı
• Damar ve sinirlerin işaretlenmesi
• Kemik kısaltma ve sabitleme
• Fleksör ve ekstansör tendon onarımı
• Mikroskobik atardamar ve toplardamar dikimi
• Dijital duyu sinirlerinin birleştirilmesi

Parmak amputasyonu uç seviyede gerçekleştiğinde toplardamar yetersizliği nasıl aşılır?

Kopma hattı tırnak kökünün ilerisinde, parmağın en uç kısmında gerçekleştiğinde cerrahi açıdan farklı zorluklar ortaya çıkar. Bu bölgede parmağa temiz kan getiren çok ince atardamar dalları bulunup dikilebilir; ancak kanı kalbe geri taşıyacak olan toplardamarlar bu seviyede ya çok incedir ya da cerrahi olarak dikilemeyecek bir ağ yapısındadır. Temiz kanın parmak ucuna gelip geri dönemediği bu tabloya venöz konjesyon, yani toplardamar göllenmesi adı verilir.

İçeride biriken kan tahliye edilmezse parmak ucunda basınç artar, doku morarır ve zamanla canlılığını kaybeder. Bu sorunu aşmak için plastik cerrahide çeşitli alternatif yöntemler geliştirilmiştir. Uygun vakalarda, parmak ucundaki atardamarlardan biri doğrudan bir toplardamar ağına bağlanarak kanın dönüşünü hızlandıran arteriyovenöz şant işlemi yapılabilir.

Damar bağlantısının mümkün olmadığı durumlarda ise dışarıdan kontrollü kanama yöntemine başvurulur. Tırnak plağı kısmen kaldırılarak veya tırnak yatağına küçük çizikler atılarak, kan sulandırıcı heparin içeren gazlı bezlerle bölgenin hafifçe kanaması sağlanır. Yaklaşık 7 ila 10 gün süren bu kontrollü sızıntı sayesinde, parmak ucu kendi yeni kılcal damar bağlantılarını kurana kadar içerideki basınç dengelenmiş olur. Uç seviye dikimlerde kan göllenmesini önlemek adına kullanılan yöntemler şunlardır:

• Süper-mikrocerrahi damar onarımı
• Arteriyovenöz şant oluşturulması
• Tırnak yatağından kontrollü kanama
• Heparinli gazlı bez pansumanı
• Tıbbi sülük uygulaması

Parmak amputasyonu sonrasında kopan parça dikilemiyorsa doku kaydırma (flep) yöntemleri nasıl uygulanır?

Bazı yaralanmalarda kopan parça olay yerinde bulunamaz, aşırı ezildiği için kullanılamaz ya da hastanın durumu mikrocerrahiye elvermez. Böyle durumlarda açıkta kalan parmak kemiğini kesip parmağı kısaltmak yerine, kemik boyunu ve tırnak desteğini korumak amacıyla flep cerrahisi uygulanır. Flep, kan dolaşımı korunan canlı bir doku parçasının bir bölgeden başka bir bölgeye taşınması işlemidir. Plastik ve estetik cerrahi uzmanları tarafından uygulanan bu yöntemlerle parmak ucunda hem dayanıklı hem de hissetme yeteneği olan yeni bir yastıkçık oluşturulması amaçlanır.

Özellikle parmak ucunun enine veya sırt kısmına doğru eğimli kayıplarında, Türk el cerrahisinin dünya tıp literatürüne kazandırdığı Atasoy V-Y ilerletme flebi sıklıkla tercih edilir. Bu yöntemde yaralı parmağın kendi alt yüzeyinden üçgen şeklinde bir doku adası hazırlanır. Dokunun altındaki sert lifler serbestleştirilerek üçgen doku parmak ucundaki açıklığa doğru kaydırılır ve geride kalan alan Y harfi biçiminde kapatılır.

Parmağın yan kısımlarından benzer şekilde iki küçük üçgen dokunun orta hatta birleştirildiği Kutler tekniği de bir diğer seçenektir. Bu lokal yöntemlerin en önemli avantajı, başka bir parmağa müdahale etmeden, aynı parmağın kendi dokusuyla tek bir ameliyatta duyarlı bir örtüm sağlamasıdır. Parmak ucu kayıplarında doku bütünlüğünü sağlamak için başvurulan başlıca flep yöntemleri şunlardır:

• Atasoy V-Y ilerletme flebi
• Kutler yan ilerletme flebi
• Çapraz parmak flebi
• Avuç içi tenar flep
• Ters akımlı dijital arter flebi
• Dijital arter perforatör flebi

Parmak amputasyonu onarımında kullanılan bölgesel ve lokal flep tekniklerinin farkları nelerdir?

Parmak ucundaki doku kaybı 1,5 santimetreden daha geniş olduğunda veya kemik geniş bir alanda açıkta kaldığında, parmağın kendi ucundan kaydırılan küçük dokular yeterli gelmeyebilir. Bu durumda komşu parmaklardan, avuç içinden veya yaralı parmağın daha gerisindeki bölgelerden doku taşınması gerekir. Bu yöntemlerin bir kısmı tek ameliyatla tamamlanırken, bir kısmı iki aşamalı olarak planlanır.

İki aşamalı yöntemlerin başında çapraz parmak flebi gelir. Bu teknikte, yaralı parmağın hemen yanındaki sağlam parmağın sırt kısmından kaldırılan deri ve cilt altı dokusu, açıkta kalan parmak ucuna dikilir. Dokunun yeni yerine uyum sağlaması ve damarlanması için iki parmak yaklaşık 2 ila 3 hafta boyunca birbirine dikili kalır; sürenin sonunda ikinci bir küçük işlemle parmaklar birbirinden ayrılır. İşaret ve orta parmak kayıplarında kullanılan tenar flep yönteminde ise parmak ucu avuç içinin başparmak kökündeki etli bölgesine dikilir. Ancak parmağın uzun süre bükülü kalması eklem sertliği yapabileceğinden ileri yaşlı hastalarda dikkatle seçilir ve başparmak için kullanılmaz.

Tek seansta geniş onarım sağlayan ters akımlı dijital arter flebi ve dijital arter perforatör flebi ise parmağın kendi damar ağını kullanır. Perforatör flep tekniğinde parmağın ana atardamarı feda edilmeden, sadece o damardan çıkan ince yan dallar üzerinde doku taşınarak başarılı bir onarım gerçekleştirilir. Uygun flep tekniği seçilirken dikkate alınan temel kriterler şunlardır:

• Doku kaybının genişliği
• Kemiğin açıkta kalma oranı
• Hastanın yaşı ve eklem esnekliği
• Tek veya iki seans tercihi
• Duyu siniri eklenebilme imkanı

Parmak amputasyonu sonrasında güdük kapatma (terminalizasyon) işlemi nasıl gerçekleştirilir?

Kopan parçanın yerine dikilemediği ve doku kaydırma işlemlerinin de uygun olmadığı ağır yaralanmalarda güdük onarımı, yani terminalizasyon işlemi uygulanır. Güdük kapatma işlemi sadece açık yarayı dikmekten ibaret değildir; elin geriye kalan kısmının ağrısız, fonksiyonel ve gerektiğinde protez kullanımına uygun bir yapıda olmasını sağlayan özenli bir cerrahi süreçtir.

İşlem sırasında ilk olarak kesik kemik uçları özel kemik pensleri veya motorlu törpüler yardımıyla yuvarlatılır. Deri altında sivri kemik kenarlarının kalmamasına dikkat edilir; aksi halde hasta elini bir yere değdirdiğinde içeriden batan kemik dokusu kronik ağrıya yol açar. Kemik zarı olan periostun gereğinden fazla sıyrılmaması da kemik ucunun beslenmesi açısından önemlidir. Eğer kopma bir eklem seviyesinde gerçekleşmişse, eklem yüzeyindeki parlak kıkırdak doku çıkarılır ve kemik yan çıkıntıları inceltilir. Kıkırdağın içeride bırakılması, üzerine örtülen derinin kemiğe tutunmasını zorlaştırarak hareketli ve hassas bir güdük oluşmasına neden olabilir.

Güdük ucu kapatılırken dikişlerin gergin olmaması temel ilkedir. Parmağın iç yüzeyindeki kalın ve dayanıklı deri dokusu yukarıya doğru çevrilerek, dikiş izinin parmağın kavrama yüzeyine değil darbe almayan sırt kısmına gelmesi sağlanır. Sağlıklı bir güdük onarımında gözetilen cerrahi prensipler şunlardır:

• Sivri kemik uçlarının yuvarlatılması
• Eklem kıkırdağının temizlenmesi
• Kemik zarının korunması
• Kalın avuç içi derisinin kullanılması
• Dikiş hattının parmak sırtına taşınması

Parmak amputasyonu ardından gelişebilen ağrılı sinir yumağı (nöroma) nasıl engellenir?

Parmak kayıplarından sonra hastaların günlük yaşam kalitesini düşüren önemli kronik sorunlardan biri travmatik nöroma gelişimidir. Parmağın duyusunu taşıyan sinirler kesildiğinde, sinir kökünden gelen lifler iyileşme çabasıyla ileriye doğru uzamaya devam eder. Karşı tarafta birleşebilecekleri bir sinir kılıfı bulamadıklarında, yara izinin içinde kontrolsüzce dağılarak küçük bir sinir yumağı oluştururlar.

Nöroma adı verilen bu yapı parmak ucundaki dikiş hattına veya deri yüzeyine yakın bir yerde oluşursa, parmak ucuna dokunulduğunda elektrik çarpması, yanma veya iğnelenme şeklinde şiddetli ağrılara neden olur. Bu durum hastanın o parmağını kullanmaktan kaçınmasına ve zamanla tüm el fonksiyonunun zayıflamasına yol açabilir.

Plastik cerrahlar nöroma oluşumunu önlemek amacıyla ameliyat sırasında traksiyon nörektomisi adı verilen bir teknik uygularlar. Bu işlemde parmağın her iki yanında uzanan duyu sinirleri nazikçe tutulup uç kısma doğru hafifçe çekilir. Gerginleştirilen sinir, kemik kesi hattının yaklaşık 1 ila 1,5 santimetre gerisinden keskin bir bistüri ile kesilerek serbest bırakılır. Kesilen sinir ucu kendiliğinden geriye, kemik ve yumuşak dokuların derinliklerine doğru çekilir. Böylece sinir ucu dış temaslardan ve baskıdan uzak bir alanda iyileşmeye bırakılır. Nöroma geliştiğinde görülen belirtiler ve koruyucu yaklaşımlar şunlardır:

• Dokunmakla artan elektriklenme hissi
• Yara hattında aşırı hassasiyet
• Soğuk havada tetiklenen sızlama
• Traksiyon nörektomisi uygulaması
• Sinir ucunun derin dokuya gömülmesi

Parmak amputasyonu kayıplarında ayaktan ele parmak nakli ve polisisasyon ne zaman tercih edilir?

Travma anında kopan parçanın kurtarılamadığı ancak el fonksiyonunun ciddi şekilde etkilendiği durumlarda, iyileşme tamamlandıktan sonra ikincil rekonstrüksiyon ameliyatları planlanabilir. Özellikle başparmağın kaybı veya tüm parmakların koptuğu el yaralanmaları, hastanın kendi başının çaresine bakmasını zorlaştırır. Bu aşamada mikrocerrahinin ileri uygulamalarından olan ayaktan ele parmak nakli devreye girer.

Bu ameliyatta hastanın ayak başparmağı veya ayak ikinci parmağı; kendisine ait atardamarı, toplardamarları, sinirleri, kemik ve tendonlarıyla birlikte bir bütün olarak hazırlanır. Ayaktan alınan bu parmak ele taşınarak mikroskop altında eldeki damar, sinir ve tendonlarla birleştirilir. Yetişkinlerde başparmak onarımı için boyut ve tırnak uyumu nedeniyle genellikle ayak başparmağı veya ayak başparmağının kısmi dokusu tercih edilirken; çocuklarda ve diğer parmakların kaybında ayakta en az iz ve fonksiyon kaybı bırakan ayak ikinci parmağı nakledilir.

Ayaktan doku naklinin uygun olmadığı veya tercih edilmediği başparmak kayıplarında ise polisisasyon tekniği uygulanır. Bu yöntemde aynı eldeki işaret parmağı, kendi damar ve sinir ağı korunarak serbestleştirilir, uygun açıyla döndürülerek başparmağın kök kısmına taşınır. Böylece işaret parmağı, diğer parmakların karşısına geçebilen yeni bir başparmak görevi üstlenir. İleri düzey ikincil el rekonstrüksiyonunda uygulanan başlıca yöntemler şunlardır:

• Ayak başparmağından ele nakil
• Ayak ikinci parmağı transferi
• Kısmi ayak başparmağı kılıf nakli
• İşaret parmağının polisisasyonu
• Serbest mikrocerrahi doku aktarımları

Parmak amputasyonu ameliyatı sonrasında klinik takip ve sülük tedavisi nasıl yürütülür?

Mikrocerrahi ile dikilen bir parmağın yaşatılmasında ameliyat sonrası bakım süreci de en az ameliyatın kendisi kadar belirleyicidir. Onarılan milimetrik damarların pıhtılaşarak tıkanma riski ameliyatı takip eden ilk 72 saatte en yüksek düzeydedir ve bu hassas dönem yaklaşık 7 gün boyunca devam eder. Damarların büzüşmesini yani vazospazmı önlemek için hastanın kaldığı odanın sıcaklığı 24 ila 26 derece arasında tutulur. Damarları daraltıcı etkisi bilinen sigara dumanı, nikotin ürünleri ve kafein tüketimi bu süreçte kısıtlanır.

Hastanın parmağı saatlik olarak kontrol edilir; parmağın pembe rengi, sıcaklığı, doku dolgunluğu ve parmak ucuna hafifçe basılıp bırakıldığında kanın geri dolma süresi yakından izlenir. Kan akışını desteklemek ve pıhtı oluşumunu engellemek amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin, dekstran-40 serumları ve asetilsalisilik asit gibi kan sulandırıcı ve damar genişletici ilaç protokolleri uygulanır.

Dikilen parmakta toplardamar dönüşünün yetersiz kaldığı ve kanın içeride göllendiği durumlarda tıbbi sülük tedavisi yani hirudoterapi oldukça etkili bir kurtarma yöntemidir. Sülüğün salgısında bulunan hirudin maddesi pıhtılaşmayı önleyerek dokuda biriken fazla kanın dışarı sızmasını sağlar ve kılcal dolaşımı rahatlatır. Ancak sülüğün bağırsak florasında doğal olarak bulunan Aeromonas hydrophila bakterisi yarada ciddi enfeksiyonlara yol açabileceğinden, sülük uygulanan hastalara eş zamanlı olarak koruyucu antibiyotik tedavisi verilir. Ameliyat sonrası takip protokolünde yer alan temel uygulamalar şunlardır:

• Saatlik renk ve ısı kontrolü
• Oda sıcaklığının yüksek tutulması
• Kan sulandırıcı ilaç tedavileri
• Tıbbi sülük ile drenaj
• Koruyucu antibiyotik kullanımı

Parmak amputasyonu iyileşme sürecinde el terapisi ve duyu eğitimi neden önemlidir?

Cerrahi işlemin tamamlanması ve dokunun kaynaması tedavinin ilk yarısıysa, elin yeniden günlük hayata kazandırılması da ikinci yarısıdır. Kemik dokusunun kaynamaya başlamasıyla birlikte genellikle ameliyattan sonraki 3 veya 4. haftadan itibaren uzman el terapistleri eşliğinde rehabilitasyon süreci başlatılır. İlk aşamada parmakta oluşan şişliğin yani ödemin azaltılması ve tendonların etraftaki dokulara yapışmasını önlemek amacıyla kontrollü egzersizler yapılır.

Sinir onarımı yapılan hastalarda sinir liflerinin uç kısma doğru ilerlemesi zaman alır. Parmak ucunda sıcak, soğuk ve batma gibi koruyucu duyuların geri dönmesini takiben, genellikle 6. aydan itibaren duyu eğitimi programları uygulanır. Duyu eğitimi, onarılan sinirden beyne giden yeni sinyallerin beyin tarafından doğru algılanmasını sağlayan bir uyum sürecidir.

Farklı dokulara sahip cisimlerle yapılan bu egzersizler sayesinde beynin adaptasyon yeteneği hızlanır, hastanın dokunduğu iki ayrı noktayı birbirinden ayırt etme kabiliyeti gelişir ve kış aylarında sıkça görülen soğuk hassasiyeti azalır. Güdük onarımı yapılan hastalarda ise yara bölgesine uygulanan derin masajlar ve duyarsızlaştırma teknikleri ile aşırı hassasiyet giderilerek, kişinin mesleğine ve sosyal yaşamına rahatça dönmesi desteklenir. İyileşme döneminde uygulanan başlıca el terapisi yaklaşımları şunlardır:

• Ödem giderici bandaj ve masajlar
• Kontrollü eklem hareket egzersizleri
• Koruyucu atel ve splint kullanımı
• Duyusal yeniden eğitim çalışmaları
• Güdük ucu duyarsızlaştırma terapisi

Sıkça sorulan sorular