Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü

Dev hücreli tendon kılıfı tümörü, kas gücünü iskelete aktaran kirişlerin çevresindeki koruyucu zarlardan kaynaklanan, iyi huylu ve katı yapılı bir yumuşak doku kitlesidir. Kanser niteliği taşımayan bu oluşum, uzak organlara yayılım göstermez.

Normal şartlarda kılıf sistemi, liflerin sürtünmeden kaymasını sağlayan kaygan bir tünel görevi görür. Tünel yüzeyini örten hücrelerin bölgesel düzeyde aşırı çoğalması, zamanla deri altında belirginleşen sıkı yumruların gelişmesine yol açar.

Kendiliğinden küçülmeyen bu lezyon, bulunduğu dar alanda hacim kazandıkça komşu dokularla yakın temas kurar. Hassas hareket düzlemlerini etkileyebilen bu ilerleyiş, şişliğin basit yüzeyel bezelerden ayrı değerlendirilmesini gerektirir.

Tedavi süreci, kitlenin yaşamsal yapılara zarar verilmeden cerrahi yöntemle uzaklaştırılmasına dayanır. İnce anatomik sınırları gözeten plastik cerrahi girişimleri, bölgenin doğal işlevinin korunmasına yardımcı olur.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Nedir ve Dokularda Nasıl Bir Davranış Sergiler?

El ve parmaklarda şişlik fark edildiğinde akla gelen ilk soru, bu kitlenin ne olduğu ve parmağın içindeki narin yapılara nasıl etki ettiğidir. Tıp tarihinde ilk kez on dokuzuncu yüzyılın ortalarında tanımlandığında, bulunduğu bölgedeki inatçı büyüme şekli yüzünden kötü huylu bir oluşum sanılmıştır. Ancak ilerleyen yıllarda yapılan mikroskobik incelemeler, bu durumun aslında tendon kılıfı ve eklem zarından gelişen iyi huylu bir doku büyümesi olduğunu ortaya koymuştur. Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında eklem dışı yumuşak dokuda yerleşen lokalize tenosinoviyal dev hücreli tümör başlığı altında değerlendirilir. Üst uzuvlarda ve özellikle elde, içi sıvı dolu ganglion kistlerinden sonra en sık karşılaşılan ikinci iyi huylu yumuşak doku kitlesidir.

Bu oluşumu sıradan bir yağ bezesinden veya basit bir kistten ayıran en temel özellik, bulunduğu dar alanda sergilediği yerel davranıştır. Parmaklarımızın içi; hareket sağlayan tendonların, his ve kan taşıyan incecik damar-sinir paketlerinin ve eklem kapsüllerinin milimetrik aralıklarla dizildiği yoğun bir tünel gibidir. Kitle bu dar alanda büyürken yalnızca çevresindeki dokuları itmekle yetinmez; lobüllü uzantılar vererek tendonların arasına sızabilir, parmağa giden damar ve sinirleri bir sarmaşık gibi çevreleyebilir. Hatta uzun süre kaldığında komşu parmak kemiğine dışarıdan baskı yaparak kemik yüzeyinde küçük çukurlaşmalara ve eklem aralıklarında daralmalara yol açabilir. Anatomik detaylar gözetilmeden yapılan basit cerrahi müdahalelerde tekrarlama oranlarının yüzde kırk ile elli seviyelerine kadar çıkabilmesi, lezyonun bu yerel inatçılığından kaynaklanır.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Hücresel Düzeyde Nasıl Bir Yapıya Sahiptir?

Cerrahi olarak çıkarılan bir kitle dışarıdan incelendiğinde, etrafının ince ve lifli bir yalancı kapsülle sarılı olduğu görülür. Yuvarlak tek bir top gibi olmaktan ziyade, birbiriyle birleşmiş boğumlardan yani lobüllerden oluşan sıkı bir dokusu vardır. Kitle ortadan kesildiğinde ise tek tip bir renk yerine kahverengi, sarımsı, gri ve turuncu tonlarının iç içe geçtiği alacalı bir görünüm dikkati çeker. Bu renk çeşitliliği, dokunun içinde biriken yağ damlacıklarının ve kan yıkım ürünü olan demir pigmentinin yani hemosiderinin yoğunluğuna göre şekillenir.

Mikroskop altında bakıldığında ise hastalığa adını veren oldukça hareketli ve çeşitli bir hücre topluluğu görülür. Tek çekirdekli küçük hücrelerin birbirleriyle kaynaşması sonucunda oluşan çok çekirdekli büyük yapılar bu dokunun “dev hücreli” olarak adlandırılmasının ana nedenidir. Tümör dokusunun mikroskobik incelemesinde karşılaşılan başlıca hücresel bileşenler şunlardır:

• Mononükleer histiyosit benzeri hücreler
• Çok çekirdekli dev hücreler
• Ksantomatöz köpüksü yağ hücreleri
• Hemosiderin yüklü makrofajlar
• Yoğun kollajenöz bağ dokusu

Bu farklı hücre tiplerinin yoğun bir bağ dokusu çatısı içinde bir araya gelmesi, kitlenin muayene sırasında neden taş gibi sert hissedildiğini de açıklar. İçerdiği demir yüklü temizleyici hücreler ve yağ tutan köpüksü yapılar hem radyolojik görüntülemede kitlenin tanınmasını kolaylaştırır hem de dokunun biyolojik karakterini belirler.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Hangi Biyolojik ve Genetik Etkenlerle İlişkilidir?

Hastalığın ameliyat sonrasında yeniden ortaya çıkma eğilimi, yalnızca cerrahi sırasında tümörün ne kadar temiz çıkarıldığıyla değil aynı zamanda hücrelerin kendi içlerindeki biyolojik hızlarıyla da bağlantılıdır. Patoloji uzmanları çıkarılan dokuyu incelerken, hücrelerin ne kadar aktif bölündüğünü ve çevreye yayılma potansiyelini anlamak için bazı özel boyama yöntemlerinden yararlanırlar. Bunların başında, hücrelerin çoğalma hızını gösteren Ki-67 proliferasyon indeksi gelir. Genel hasta serilerinde bu değer ortalama yüzde on iki civarında seyrederken, tekrarlama eğilimi gösteren vakalarda bu oranın yüzde yirmi ve üzerine çıkabildiği gözlemlenmektedir.

Bunun yanı sıra dokudaki hücrelerin makrofaj ve histiyosit kökenini doğrulayan CD68 pozitifliği de biyolojik takipte dikkate alınan bir diğer göstergedir. Mikroskobik düzeyde dikkat çeken bir başka ilginç olay ise “hücresel kanibalizm” olarak adlandırılan durumdur. Bu süreçte büyük tümör hücrelerinin daha küçük hücreleri kendi sitoplazmaları içine alarak sindirdiği görülür. Hücresel kanibalizm oranının yüzde onun üzerine çıktığı dokularda, yerel tekrarlama riski ile istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Ayrıca sağlıklı dokularda hücrelerin kontrolsüz göçünü ve yayılmasını frenleyen nm23 adlı gen ürününün bu lezyonlarda azalması veya kaybolması, tümör hücrelerinin tendon kılıfları boyunca daha kolay hareket etmesine zemin hazırlayan genetik mekanizmalar arasında değerlendirilir.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Kimlerde Görülür ve Nasıl Fark Edilir?

Günlük klinik pratikte bu kitleyle her yaş grubunda karşılaşılabilse de tanı konulan hastaların büyük bir çoğunluğu otuz ile elli yaş arasındaki aktif yetişkinlerdir. Cinsiyet dağılımına bakıldığında, kadınlarda erkeklere kıyasla yaklaşık iki ila iki buçuk kat daha fazla görüldüğü dikkat çeker. Bu durumun nedeni net olarak bilinmemekle birlikte elin ince motor kullanım alışkanlıkları ve dokusal yatkınlıklar üzerinde durulmaktadır.

Hastaların büyük bir kısmı, ellerindeki şişliği tesadüfen fark eder. Bazen el yıkarken, bazen bir eşyayı sıkıca kavrarken ya da tokalaşma sırasında parmakta daha önce olmayan sert bir kabarıklık hissedilir. Başlangıçta mercimek veya nohut büyüklüğünde olan bu sertlik, genellikle ağrı yapmadığı için çoğu kişi tarafından basit bir nasır, böcek ısırığı ya da geçici bir ödem sanılarak önemsenmez. Kitlenin büyüme hızı oldukça yavaştır ve sinsi bir seyir izler. Bu ağrısız ve yavaş ilerleyiş nedeniyle, hastanın şişliği ilk fark ettiği an ile bir uzmana başvurduğu tarih arasında geçen süre ortalama altı aydan başlayıp iki buçuk yıla kadar uzayabilmektedir. Zaman içinde kitle büyüdükçe parmak derisini dışarı doğru iter ve dışarıdan bakıldığında boğumlu, sert sınırları olan belirgin bir yumru halini alır.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Elde ve Parmaklarda Hangi Bölgelere Yerleşir?

Vücuttaki tüm eklem ve tendon kılıflarında gelişebilme potansiyeli taşısa da bu tümörün en sevdiği bölge açık ara farkla el ve parmaklardır. Tıbbi veriler, vakaların yaklaşık yüzde sekseninin el ve parmaklarda toplandığını göstermektedir. El içinde ise özellikle günlük işlerde en çok kullandığımız ilk üç parmak, yani başparmak, işaret parmağı ve orta parmak en sık tutulan alanlardır. Parmak kemikleri düzeyinde bakıldığında, parmağın el ayasına yakın birinci kemiği ile tırnağa en yakın uç eklem komşuluğu, kitlenin en sık yerleştiği noktalar olarak öne çıkar.

Parmakların avuç içine bakan ön yüzeyinde, parmağı bükmeye yarayan güçlü fleksör tendonlar ve bunları saran kalın kılıf sistemleri yer alır. Bu anatomik yoğunluk nedeniyle, kitlelerin yüzde kırk dört ile yetmiş arasındaki büyük bir bölümü parmağın avuç içine bakan yüzeyinde gelişir. Parmak sırtındaki yerleşimler ise yaklaşık yüzde yirmi altı oranında kalır. Vakaların yaklaşık yüzde dokuz ile onluk bir kısmında ise kitle, parmağın yan duvarlarından veya eklem kapsülü aralıklarından dolanarak hem ön hem de arka yüzeyi aynı anda sarar. Kum saati, dambıl ya da at nalı görünümü olarak tarif edilen bu çift taraflı yayılım, cerrahi planlamayı daha hassas hale getirir. Lezyonun el ve parmak anatomisinde en sık yerleşim gösterdiği bölgeler şunlardır:

• İşaret parmağı
• Başparmak
• Orta parmak
• Parmakların avuç içi yüzeyi
• Uç eklem komşulukları
• El bileği çevresi

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Günlük Yaşamda Hangi Belirtilere Yol Açar?

Erken evrede yalnızca gözle görülen veya elle hissedilen sessiz bir yumru şeklinde seyretse de kitle hacim kazandıkça parmağın dar tünelinde komşu yapılara baskı yapmaya başlar. Hastaların yaklaşık yüzde on altı ila on yedisinde, özellikle sert bir cisme dokunulduğunda veya kalem, çatal, anahtar gibi eşyalar tutulduğunda kitle üzerinde yerel bir hassasiyet ve sızlama ortaya çıkar. Kitle eklem bükülme çizgisine veya tendonun kayma yoluna oturmuşsa, hastaların yüzde on ila on ikisinde parmağı bükerken takılma hissi ve eklem hareket açıklığında fiziksel bir kısıtlılık gelişir.

Daha önemli bir diğer belirti grubu ise sinir basısına bağlı şikayetlerdir. Parmağın her iki yanından uç kısma doğru uzanan ince dijital sinirler, tümör tarafından sıkıştırıldığında veya çepeçevre sarıldığında, hastaların yaklaşık yüzde dokuz ila onunda parmak ucunda uyuşma, karıncalanma ve dokunma duyusunda azalma meydana gelir. Nadir de olsa kitle el bileği düzeyinde geliştiğinde, karpal tünelin içindeki median siniri sıkıştırarak gece uyandıran el uyuşmalarıyla seyreden karpal tünel sendromuna yol açabilir. El bileğinin serçe parmak tarafındaki Guyon kanalına yerleştiğinde ise ulnar sinire baskı yaparak elin ince kaslarında güçsüzlük oluşturabilir. Büyüyen kitlenin el ve parmaklarda yol açabileceği başlıca belirtiler aşağıdaki gibidir:

• Ağrısız ve sert şişlik
• Basmakla oluşan yerel hassasiyet
• Parmak bükme hareketlerinde kısıtlılık
• Parmak ucunda uyuşma
• Karıncalanma ve his azalması
• Kavrama gücünde zayıflama

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Başka Hangi El Kitleleri İle Karıştırılabilir?

Elde veya parmakta beliren her şişlik aynı kökene sahip değildir ve doğru tedavi için bu oluşumların birbirinden ayırt edilmesi büyük önem taşır. Muayene sırasında en sık karıştırılan durum elin en yaygın yumuşak doku şişliği olan ganglion kistleridir. Ancak ganglion kistleri içi jöle kıvamında eklem sıvısıyla dolu keseciklerdir; üzerlerine basıldığında esneklik gösterirler ve karanlık bir ortamda üzerine ışık tutulduğunda ışığı geçirirler. Oysa tendon kılıfının dev hücreli tümörü katı hücresel bir dokudan oluştuğu için serttir ve ışığı geçirmez.

Sinir kılıflarından kaynaklanan schwannom veya nörofibrom gibi iyi huylu sinir tümörleri de parmakta şişlik yapabilir. Bu kitleler muayenede sinir hattına dik yönde sağa sola hareket ettirilebilirken, üzerlerine hafifçe vurulduğunda parmak ucuna doğru yayılan elektrik çarpması benzeri bir his uyandırırlar. Tırnak yatağı çevresinde yerleşen glomus tümörleri ise boyutları çok küçük olmasına rağmen şiddetli ağrı ve soğuk suya değdiğinde artan sızlama ile kendini belli eder. Yumuşak kıvamlı yağ bezeleri olan lipomlar, ufak batmalar sonrası cilt altında gelişen epidermoid kistler ve eklem çevresinde kemik yıkımı yapabilen sinovyal sarkomlar da değerlendirme aşamasında dikkate alınır. Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulan başlıca hastalıklar ve kitleler şunlardır:

• Ganglion kistleri
• Schwannom
• Nörofibrom
• Glomus tümörü
• Lipom
• Epidermoid kistler
• Sinovyal sarkom

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Tanısında Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Eldeki bir şişliği yalnızca dışarıdan muayene ederek doğrudan ameliyata almak, buzdağının sadece görünen kısmına müdahale etmeye benzer. Kitlenin derindeki uzantılarını, tendonlarla ve damarlarla olan komşuluğunu ameliyat öncesinde netleştirmek, eksik çıkarılma ve tekrarlama riskini azaltmanın en önemli adımlarından biridir. Bu nedenle tanı sürecinde basamaklı bir radyolojik görüntüleme protokolü izlenir. İlk aşamada çekilen iki yönlü röntgen grafileri, yumuşak doku gölgesini göstermenin yanı sıra tümörün parmak kemiğine dışarıdan yaptığı baskı sonucunda kemik kabuğunda oluşan aşınmaları, çukurlaşmaları ve eklem aralığındaki değişimleri görmeye yardımcı olur.

İkinci basamakta başvurulan yüksek çözünürlüklü yüzeyel ultrasonografi, kitlenin sıvı dolu bir kist mi yoksa katı bir doku mu olduğunu hızlıca ortaya koyar. Ultrason incelemesinde sınırları belirgin, homojen yapıda katı bir kitle görülürken, renkli Doppler modunda kitle içindeki damarlanma artışı tespit edilir. Cerrahi planlamanın en değerli aracı ise Manyetik Rezonans Görüntüleme yani MR incelemesidir. Tümörün içindeki demir birikimleri yani hemosiderin, MR cihazının manyetik alanında kendine has koyu bir sinyal oluşturur ve özellikle gradient eko sekanslarında parlama benzeri karakteristik bir iz bırakır. İlaçlı MR kesitleri sayesinde cerrah; kitlenin tendon kılıfının neresine tutunduğunu, parmak sinirini ve damarını kaç derecelik açıyla sardığını ve eklem kapsülüne uzanıp uzanmadığını ameliyat öncesinde ayrıntılı biçimde görebilir. Ameliyat öncesi tanı ve cerrahi planlama sürecinde başvurulan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• İki yönlü direkt röntgen grafisi
• Yüksek çözünürlüklü yüzeyel ultrasonografi
• Renkli Doppler ultrasonografi
• İlaçlı manyetik rezonans görüntüleme
• Gradient eko sekanslı incelemeler

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Tedavisinde Plastik ve Estetik Cerrahi Yaklaşımı Neden Önemlidir?

El, insanın dış dünyayla temas kurduğu, yazı yazmaktan düğme iliklemeye kadar en ince işleri gerçekleştirdiği çok hassas bir organdır. Parmaklardaki bir tümörün çıkarılması, yalnızca o kitlenin oradan uzaklaştırılması anlamına gelmez. Asıl hedef, tümör dokusunu geride kalıntı bırakmadan temizlerken parmağın bükülme ve açılma hareketini, parmak ucunun dokunma hissini, kan dolaşımını ve dış görünümünü koruyabilmektir. Bu dengeyi kurmak, dokulara saygılı yaklaşımı ve mikrocerrahi ilkeleri bir arada barındıran Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi disiplininin temel çalışma alanlarından birini oluşturur.

Basit ve yüzeyel bir işlem gibi düşünülerek yapılan girişimlerde, ya sinir ve damarlara zarar verme endişesiyle tümörün bir kısmı içeride bırakılır ya da kitleyi çıkarırken tendon kılıfları ve dijital sinirler zedelenebilir. Plastik cerrahi metodolojisi; ameliyat öncesi MR haritalamasından başlayarak, parmakta çekinti yapmayan özel cilt kesilerinin planlanmasını, mikroskop veya büyütmeli gözlükler altında sinir ve damarların kitleden ayrıştırılmasını ve eğer tümör cildi inceltmişse oluşan doku açıklıklarının lokal doku kaydırma yöntemleriyle onarılmasını kapsar. Böylece hem hastalığın tekrarlama ihtimalinin düşürülmesi hem de elin işlevsel ve estetik bütünlüğünün sürdürülmesi amaçlanır.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Ameliyatında Hazırlık ve Büyütme Sistemleri Nasıl Uygulanır?

Başarılı bir el cerrahisi girişiminin en önemli koşullarından biri, cerrahın ameliyat sahasındaki her bir dokuyu net olarak görebilmesidir. Parmak içinde milimetrik bir alanda çalışırken, en ufak bir sızıntı veya kanama bile sarımsı-kahverengi tümör uzantılarının normal yağ dokusundan veya ince sinir liflerinden ayırt edilmesini zorlaştırır. Kanamalı bir ortamda yapılan ameliyatlar, hem küçük uydu tümör parçalarının gözden kaçmasına hem de istemeden damar ve sinir yaralanmalarına zemin hazırlayabilir. Bu nedenle ameliyat, üst kola yerleştirilen pnömatik turnike yardımıyla kan akışının geçici ve kontrollü olarak durdurulduğu kansız bir sahada gerçekleştirilir.

Ameliyat sırasında hastanın konforunu sağlamak ve kolun hareketsiz kalmasını temin etmek için genellikle koltuk altından yapılan sinir bloğu yani aksiller pleksus anestezisi ile sadece kolun uyuşturulması ya da genel anestezi tercih edilir. Bir diğer kritik unsur ise işlemin çıplak gözle yapılmamasıdır. Plastik cerrahi uzmanı, ameliyat boyunca dokuları en az dört nokta üç kat büyüten özel cerrahi luplar veya doğrudan operasyon mikroskobu kullanır. Optik büyütme altında çalışmak, ana kitleden kopup tendon kılıfının kıvrımlarına gizlenmiş toplu iğne başı büyüklüğündeki odakların bile fark edilerek temizlenmesine olanak tanır. Güvenli bir cerrahi saha oluşturmak adına ameliyat hazırlığında kullanılan temel unsurlar şunlardır:

• Üst kol pnömatik turnike uygulaması
• Aksiller pleksus sinir bloğu
• Genel anestezi desteği
• Yüksek büyütmeli cerrahi luplar
• Operasyon mikroskobu
• Mikrocerrahi diseksiyon aletleri

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Cerrahisinde Cilt Kesileri Nasıl Planlanır?

El ve parmak cerrahisinde cilde yapılan kesinin şekli, ameliyat sonrasında parmağın rahatça bükülüp açılabilmesini ve yara izinin kalitesini doğrudan etkiler. Parmaklarımızın avuç içine bakan yüzeyinde, eklemlerin büküldüğü doğal katlantı çizgileri vardır. Eğer bu katlantı çizgilerini dik açıyla boydan boya geçen düz bir kesi yapılırsa, yara iyileşirken oluşan nedbe dokusu zamanla büzüşür ve parmağı avuç içine doğru çeken sert bir banda dönüşür. Fleksiyon kontraktürü adı verilen bu durum hastanın parmağını bir daha düz uzatamamasına yol açabilir. Bu nedenle plastik cerrahi pratiğinde parmak ön yüzünde düz kesiler tercih edilmez.

Avuç içi yerleşimli kitlelerde, “modifiye Brunner” adı verilen zikzak şeklindeki kesi tasarımı uygulanır. Parmak katlantı çizgileri arasında açılı üçgen deri kapakçıkları kaldırılarak yapılan bu kesi, iyileşme döneminde derinin gerginlik oluşturmasını önlerken, cerraha hem tendon kılıfını hem de parmağın iki yanındaki damar-sinir paketlerini geniş bir açıyla görme fırsatı verir. Parmağın sırt kısmındaki kitlelerde ise derinin lenf ve toplardamar dönüşünü bozmayan, ekstansör tendonu koruyan hafif kavisli veya enine kesiler seçilir. Yan duvar yerleşimli kitlelerde sinir ve damar paketinin hemen arkasından geçen orta-yan kesiler kullanılırken, parmağı hem önden hem arkadan saran dambıl şeklindeki tümörlerde tek bir kesiyi aşırı çekiştirip derinin kanlanmasını bozmak yerine hem önden hem arkadan iki ayrı kesi yapılarak güvenli bir çıkarım sağlanır. Tümörün yerleşimine göre el cerrahisinde tercih edilen başlıca kesi tasarımları aşağıdaki gibidir:

• Modifiye Brunner zikzak kesisi
• Mid-lateral parmak yan kesisi
• Mid-aksiyel kesi
• Eğrisel dorsal kesi
• Bağımsız çift insizyon yaklaşımı

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Çıkarılırken Damar, Sinir ve Tendon Yapıları Nasıl Korunur?

Cerrahi aşamada ulaşılan temel hedef, tümörün etrafındaki ince yalancı kapsülü yırtmadan, kitleyi çevreleyen gevşek doku sınırından sıyırarak tek parça halinde yani en-blok olarak çıkarmaktır. Kapsülün bütünlüğünün bozulması ve kitlenin parça parça koparılarak alınması, mikroskobik tümör hücrelerinin ameliyat sahasına ve tendon kılıflarına ekilmesine neden olarak tekrarlama riskini artıran en önemli teknik sorunlardan biridir. Bu yüzden kitleye nazik davranılır ve atravmatik mikrocerrahi aletlerle sınırları boyunca ilerlenir.

Tümör büyürken parmağın duyu sinirini ve atardamarını itmiş ya da tamamen içine almış olabilir. Böyle bir durumda büyüteç veya mikroskop altında, ince uçlu mikromakaslar ve mikroforsepsler yardımıyla tümör dokusu, sinirin dış zarından yani epinöryumdan ve damarın dış duvarından milim milim soyularak ayrılır. Bu özenli ayrıştırma, ameliyat sonrasında parmak ucunda kalıcı his kaybı veya dolaşım bozukluğu gelişmesini önlemeye yardımcı olur. Aynı hassasiyet parmağın hareket mekanizması için de geçerlidir. Fleksör tendonların kemik üzerinden kayarken yay gibi havaya kalkmasını önleyen ve “pulley” adı verilen makara benzeri halkalar vardır. Özellikle A2 ve A4 olarak bilinen halkalar parmak biyomekaniği için çok değerlidir. Tümör bu halkaların altına uzanmışsa bile A2 ve A4 halkaları kesilmeden korunur ve kitle halkanın altından kaydırılarak çıkarılır. Biyomekanik yük taşımayan A1, A3 veya çapraz kılıf bölümleri ise tümörle iç içe geçtiğinde güvenle alınabilir. Eğer kitle kemik yüzeyinde bir çukurlaşma yapmışsa, kitle alındıktan sonra o kemik yatağı küçük cerrahi küretler veya hassas turlar yardımıyla temizlenerek olası mikroskobik hücre kalıntılarının uzaklaştırılması hedeflenir.

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Ameliyatında Oluşan Doku Boşlukları Nasıl Onarılır?

Uzun süre ihmal edilmiş büyük kitlelerde veya daha önce ameliyat edilip tekrarlamış vakalarda, tümör üzerindeki parmak derisi kağıt gibi incelmiş ya da tümör hücreleri doğrudan cildin alt tabakalarına sızmış olabilir. Böyle durumlarda onkolojik temizliği sağlamak için tümörle birlikte üzerindeki bozulmuş deri adasının da çıkarılması gerekebilir. Parmak gibi yedek derinin neredeyse hiç bulunmadığı dar bir bölgede, ortaya çıkan bu doku açıklığını kenarlarından çekiştirerek zorla dikmeye çalışmak, hem parmağın kan dolaşımını tehlikeye atar hem de iyileşme sonrasında parmağın hareketini kısıtlar.

Bu noktada Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahinin doku onarımı yani rekonstrüksiyon teknikleri devreye girer. Eğer kitle çıkarıldıktan sonra alttaki tendonlar, sinirler veya kemik yüzeyi açıkta kalmışsa, bu yapıların üzerini kendi kan damarını taşıyan canlı bir dokuyla yani fleple örtmek gerekir. Komşu parmağın sırtından kaldırılan çapraz parmak flebi, aynı parmağın yan veya arka yüzünden kaydırılan lokal rotasyon ve transpozisyon flepleri ya da kendi damar-sinir sapı üzerinde taşınan ada flepleri bu amaçla başarıyla uygulanır. Eğer tendonun üzerindeki ince kaygan zar korunabilmişse ve daha yüzeysel bir açıklık varsa, avuç içinin kenarından veya önkoldan alınan deri yamaları yani greftler ile parmak hareketini engellemeyen esnek bir kapanma sağlanabilir. Doku eksikliği gelişen olgularda onarım amacıyla başvurulan rekonstrüktif yöntemler şunlardır:

• Çapraz parmak flebi
• Lokal rotasyon flepleri
• Transpozisyon flepleri
• Dijital nörovasküler ada flepleri
• Hipotenar deri grefti
• Önkoldan alınan deri greftleri

Dev Hücreli Tendon Kılıfı Tümörü Neden Tekrarlar ve Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl Yönetilir?

Hastalığın en çok merak edilen yönü, başarılı geçen bir işlemden sonra bile neden yeniden çıkabilme potansiyeli taşıdığıdır. Tekrarlamanın temelinde, ana kitleden bağımsız olarak eklem kapsülünün kıvrımlarına, tendonların arkasına veya pulley halkalarının altına gizlenmiş mikroskobik uydu odakların varlığı yatar. Cerrahi literatürde yaygın olarak kullanılan Al-Qattan sınıflaması, bu riski öngörmekte yol göstericidir. Bu sınıflamaya göre; etrafı tek bir kapsülle çevrili, düzgün sınırlı kitleler Tip I olarak adlandırılır ve tekrarlama ihtimalleri oldukça düşüktür. Buna karşılık, birden fazla lobülden oluşan veya ana kitleden ayrı uydu nodülleri barındıran lezyonlar Tip II olarak sınıflandırılır ve gizli odakların kalma ihtimali nedeniyle daha yüksek tekrarlama riski taşırlar. Standart serilerde yüzde on ile yirmi arasında değişen tekrarlama oranları, optik büyütme altında mikrocerrahi diseksiyon uygulanan merkezlerde yüzde dört ila sekiz seviyelerine kadar gerilemektedir.

Tekrarlamaların büyük bir bölümü ameliyatı takip eden ilk dört ila altı ay ile iki yıl arasındaki süreçte görülse de tıbbi yayınlarda dokuz yıla kadar uzayan geç dönem vakalar da bildirilmiştir. Bu nedenle ameliyat sonrası süreç yalnızca yaranın iyileşmesiyle sınırlı kalmaz; hastaların belirli aralıklarla klinik muayene ve yüzeyel ultrasonografi ile takip edilmesi önerilir. Ameliyatın hemen ardından, doku iyileşmesine zarar vermeyecek şekilde başlanan erken ve kontrollü parmak hareketleri, tendonların çevre dokulara yapışmasını önlemede büyük rol oynar. Dikişler alındıktan sonra uygulanan skar masajları ve silikon jel tabakalar ise yara izinin yumuşak kalmasına ve estetik açıdan doğal bir görünüme kavuşmasına katkıda bulunur. Ameliyat sonrasında iyileşmeyi desteklemek ve nüksü izlemek için uygulanan adımlar şunlardır:

• Erken dönem kontrollü parmak egzersizleri
• Düzenli yara bakımı
• Skar masajı uygulamaları
• Silikon jel tabaka kullanımı
• Periyodik fizik muayene kontrolleri
• Aralıklı yüzeyel ultrasonografi takibi

Sıkça sorulan sorular