De Quervain Tendiniti

De Quervain tendiniti, başparmağı yönlendiren kirişlerin bilek hizasındaki koruyucu kılıf içinde sıkışmasıyla gelişen, hareket esnasında batıcı sızı ve takılma hissi yaratan mekanik bir doku rahatsızlığıdır.

Gün içinde ellerimizi kullanırken parmaklarımızın üstlendiği yoğun biyomekanik yükü çoğu zaman fark etmeyiz. Sürekli tekrarlanan tutma ve bükme eylemleri, zamanla bu dar geçitteki sürtünmeyi artırarak yapıların doğal kayganlığını yitirmesine zemin hazırlar.

İlk aşamada yalnızca yorucu işlerde hissedilen bölgesel hassasiyet, ilerledikçe sıradan uğraşları veya mesleki tempoyu zorlaştıracak seviyeye gelebilir. Vakit kaybetmeden gerçekleştirilen uzman değerlendirmesi, şikayetlerin kalıcılaşmasını engellemede belirleyici rol oynar.

Kişinin anatomik özelliklerine ve yaşam dinamiklerine göre planlanan çağdaş tedavi yaklaşımları, eklem esnekliğini yeniden kazanmaya ve ağrısız el fonksiyonlarına kavuşmaya güvenli biçimde olanak tanır.

De Quervain tendiniti nedir ve el bileğinde nasıl bir sıkışma oluşturur?

İnsan eli, gün içinde farkına bile varmadan binlerce karmaşık hareketi yerine getiren oldukça hassas bir yapıdır. Çay bardağını tutmaktan kapı kilidini çevirmeye kadar pek çok eylemde başparmak kilit bir görev üstlenir. Başparmağın bu geniş hareket kabiliyeti, ön koldaki kaslardan başlayıp el bileğini aşarak parmak kemiklerine tutunan sağlam kirişler, yani tendonlar aracılığıyla sağlanır. Başparmağı dışa doğru açan abduktor pollicis longus (APL) ve geriye doğru kaldıran ekstansör pollicis brevis (EPB) isimli iki önemli tendon, el bileğinin başparmak tarafındaki kemik çıkıntısı üzerinde yer alan dar bir geçitten ilerler.

Tıbbi literatürde birinci dorsal kompartman olarak adlandırılan bu geçit, yaklaşık bir santimetre uzunluğunda kemik ve bağ dokusundan oluşan bir tüneldir. Tünelin tabanını bilek kemiğinin (radius) doğal oluğu, çatısını ise tendonları yerinde tutmaya yarayan kalınlaşmış bağ dokusu lifleri (ekstansör retinakulum) oluşturur. Normal şartlarda tendonlar bu tünelin içinde kaygan kılıfları sayesinde takılmadan, rahatça ileri geri kayar. Ancak tünel çatısının kalınlaşması veya kılıf içi dokuların şişmesi sonucunda bu dar alanda mekanik bir sıkışma başlar. İlk kez 1895 yılında İsviçreli cerrah Fritz de Quervain tarafından tanımlanan bu durum el cerrahisi pratiğinde sık karşılaşılan tuzaklanma problemlerinden biridir. Sıkışma sürecinde etkilenen temel anatomik yapılar şunlardır:

• Abduktor pollicis longus tendonu
• Ekstansör pollicis brevis tendonu
• Birinci dorsal ekstansör kompartman
• Radius kemiği stiloid çıkıntısı
• Ekstansör retinakulum bağ dokusu
• Tendon çevresi sinovyal kılıf

De Quervain tendiniti neden sadece bir iltihap değil de yapısal bir yıpranma olarak kabul edilir?

Halk arasında ve geleneksel isimlendirmede hastalığın sonunda yer alan “-it” eki nedeniyle bu tablonun mikrobik veya ani gelişen bir iltihaplanma olduğu düşünülür. Oysa ameliyatlar sırasında alınan doku örneklerinin mikroskop altındaki incelemeleri, durumun klasik bir iltihabi reaksiyondan ziyade kronik bir yıpranma, yani tıbbi ifadeyle “tendinoz” olduğunu ortaya koymaktadır. Tendinoz kavramı, dokunun uzun süreli mekanik zorlanmaya ve sürtünmeye maruz kalması sonucunda kendi hücresel yapısında meydana gelen yorgunluğu ve bozulmayı anlatır.

El bileği ve başparmak tekrarlayan hareketlerle zorlandıkça, tendon kılıfında koruyucu bir tepki olarak bağ dokusu artışı ve fibröz kalınlaşma gelişir. Tendona dayanıklılık ve esneklik kazandıran mikroskobik kollajen liflerinin düzenli dizilimi bozulmaya başlar. Bununla birlikte hücreler arasındaki boşlukta mukopolisakkarit adı verilen maddelerin birikmesiyle dokuda jelimsi, mukoid bir değişim ve sıvı tutulumu meydana gelir. Tünelin duvarları kalınlaştıkça içerideki boşluk daralır ve tendonların hareket alanı kısıtlanır. Kalınlaşan tendonlar daralan tünelde hareket etmeye çalıştıkça sürtünme artar; artan sürtünme ise doku ödemini tetikleyerek kendi kendini besleyen mekanik bir kısır döngü yaratır. Bu nedenle tedavi planlanırken yalnızca ağrıyı kesmek değil bu mekanik sıkışma döngüsünü kırmak hedeflenir. Doku düzeyinde gözlenen temel yapısal değişimler aşağıdaki gibidir:

• Tendon kılıfında fibröz kalınlaşma
• Kollajen lif diziliminde düzensizlik
• Hücre dışı mukopolisakkarit birikimi
• Doku içi mukoid dejenerasyon
• Tünel içi hacimde daralma
• Mekanik sürtünmeye bağlı ödem

De Quervain tendiniti kimlerde daha sık görülür ve risk faktörleri nelerdir?

Toplum genelinde yapılan araştırmalar, bu rahatsızlığın belirli yaş ve cinsiyet gruplarında daha yoğun ortaya çıktığını göstermektedir. İstatistiksel verilere göre kadınlarda görülme oranı yaklaşık yüzde 1,3 seviyesindeyken, erkeklerde bu oran yüzde 0,5 dolaylarında kalmaktadır. Hastalığın en sık tanı aldığı dönem ise çalışma ve ev hayatının oldukça hareketli geçtiği 30 ila 60 yaş aralığıdır. Rahatsızlığın oluşumunda başparmağın sürekli dışa açıldığı ve geriye çekildiği, aynı anda el bileğinin küçük parmak yönüne doğru büküldüğü tekrarlayıcı el hareketleri önemli bir paya sahiptir.

Günlük hayatta uzun saatler boyunca bilgisayar klavyesi ve fare kullananlar, enstrüman çalan müzisyenler, budama veya el işi yapanlar ve raket sporlarıyla ilgilenen kişilerde risk artışı gözlenir. Son yıllarda akıllı telefonların tek elle tutulup başparmakla ekranın sürekli kaydırılması ve oyun konsollarının yoğun kullanımı nedeniyle genç erişkinlerde de benzer şikayetler sıklaşmıştır; bu durum günlük dilde “oyuncu başparmağı” olarak nitelendirilir.

Öte yandan klinik pratikte oldukça özel bir hasta grubu da yeni doğum yapmış annelerdir. Doğum sonrası dönemde bebeğin koltuk altlarından kavranarak kucağa alınması, taşınması ve emzirme sırasındaki sabit tutuş pozisyonları el bileğine ciddi bir kaldıraç yükü bindirir. Gebelik ve emzirme dönemindeki hormonal dalgalanmalar, östrojen reseptörlerinin doku üzerindeki etkileri ve vücuttaki genel sıvı tutulumu da eklendiğinde tünel içindeki ödem kolayca tetiklenir. Halk arasında “anne bileği” olarak bilinen bu tablo lohusalık döneminde annelerin yaşam kalitesini düşüren yaygın sorunlardan biridir. Rahatsızlığın gelişimini tetikleyen başlıca risk grupları ve faktörler şunlardır:

• Otuz ile altmış yaş aralığı
• Doğum sonrası emzirme dönemi
• Hormonal değişimler ve ödem
• Yoğun klavye ve telefon kullanımı
• Profesyonel müzik aleti icrası
• Raket ve kavrama sporları
• Tekrarlayıcı el sanatları uğraşları

De Quervain tendiniti belirtileri nelerdir ve günlük yaşamı nasıl etkiler?

Rahatsızlık genellikle sinsi bir şekilde başlar ve zaman içinde şiddetini artırır. En temel belirti, el bileğinin başparmak tarafındaki kemik çıkıntısı üzerinde hissedilen batıcı, sızlayıcı ve hareketle belirginleşen ağrıdır. Başlangıçta sadece zorlayıcı işler sırasında fark edilen bu ağrı, süreç ilerledikçe ön kolun dış kısmına doğru yukarıya veya başparmağın uç boğumuna doğru aşağıya yayılabilir.

Hastalar günlük yaşamda çok basit görünen pek çok eylemi yaparken zorlandıklarını ifade ederler. Çaydanlık kaldırmak, su şişesi veya kavanoz kapağı açmak, kapı anahtarını çevirmek, ıslak bir bezi sıkmak ya da yazı yazmak bile el bileğinde ani bir sızıya yol açabilir. Sabahları uyanıldığında başparmakta tutukluk hissi yaşanabilir.

Sıkışmanın belirginleştiği olgularda, el bileğinin başparmak kenarında gözle görülebilen veya parmakla dokunulduğunda hissedilen yerel bir şişlik ortaya çıkar. Bu bölgeye hafifçe bastırmak bile ciddi bir hassasiyet yaratır. Ayrıca başparmak hareket ettirildiğinde, kalınlaşmış tendonların dar tünelden geçerken çıkardığı hafif bir sürtünme veya “gıcırdama” hissi (krepitasyon) hem hasta hem de muayene eden hekim tarafından fark edilebilir. Bazı ilerlemiş durumlarda tendonun tünel içinde anlık olarak takılıp kurtulması da gözlenebilir. Hastaların günlük hayatta en sık karşılaştığı yakınmalar şunlardır:

• Bileğin başparmak tarafında ağrı
• Ön kola yayılan sızlama
• Kavanoz açarken zorlanma
• Cisimleri kavrama gücünde azalma
• Bilek kenarında yerel şişlik
• Dokunmakla artan hassasiyet
• Hareket sırasında sürtünme hissi

De Quervain tendiniti tanısı nasıl konulur ve muayenede hangi testler uygulanır?

Bu rahatsızlığın tanısında hastanın anlattığı öykü ve dikkatli bir fizik muayene çoğu zaman yol göstericidir. Hekim, ağrının tam yerini belirlemek ve tendonların tünel içindeki hareketini değerlendirmek için bazı özel klinik provokasyon testlerine başvurur. Bu testlerin temel mantığı, sıkışan tendonları tünel içinde kontrollü biçimde gererek ağrının kaynağını doğrulamaktır.

Muayenede en güvenilir kabul edilen değerlendirme “Finkelstein Testi”dir. Bu test sırasında hekim, hastanın elini desteklerken başparmağını nazikçe tutar ve el bileğini küçük parmak yönüne doğru yavaşça eğerek başparmağa hafif bir çekme kuvveti uygular. Eğer hastanın tam o kemik çıkıntısı üzerinde tanıdık, batıcı ağrısı ortaya çıkarsa test pozitif kabul edilir. Hekim kontrolünde ve kademeli yapıldığı için doğruluk payı oldukça yüksektir.

Bunun yanı sıra sıklıkla Finkelstein testi ile karıştırılan “Eichhoff Testi” vardır. Bu manevrada hastadan kendi başparmağını avuç içine saklaması, diğer dört parmağını üzerine kapatarak yumruk yapması ve bileğini küçük parmak tarafına doğru bükmesi istenir. Ancak bu hareket tendonlar üzerinde oldukça sert bir gerilim oluşturduğu için, herhangi bir rahatsızlığı bulunmayan sağlıklı kişilerde de ağrıya yol açarak yanıltıcı sonuçlar verebilir.

Klinik şüpheyi desteklemek adına kullanılan bir diğer yöntem ise “Brunelli Testi”dir. Bu muayenede hastanın el bileği başparmak yönüne doğru bükülü tutulurken, hastadan başparmağını diğer parmaklarına doğru kuvvetlice yaklaştırması istenir. Bu hareket, tendonların tünelin kemik kenarına sürtünmesini sağlayarak tanıyı teyit etmeye yardımcı olur. Tanı sürecinde başvurulan klinik değerlendirme yöntemleri aşağıdaki gibidir:

• Detaylı hasta öyküsü analizi
• Radyal stiloid bölge palpasyonu
• Finkelstein provokasyon testi
• Eichhoff yumruk manevrası
• Brunelli dirençli addüksiyon testi

De Quervain tendiniti başka hangi el bileği hastalıklarıyla karışabilir?

El bileğinin başparmak tarafı, küçük bir alanda çok sayıda eklem, kemik, sinir ve tendon barındırır. Bu nedenle aynı bölgede ağrıya yol açabilen farklı rahatsızlıkların ayırt edilmesi, doğru tedavinin seçilmesi açısından büyük önem taşır.

Karışabilen tabloların başında “Wartenberg Sendromu” gelir. Bu rahatsızlıkta sorun tendonlarda değil el sırtının ve başparmağın duyusunu taşıyan yüzeyel radyal sinirin (SBRN) ön koldaki kas kılıfları arasında sıkışmasındadır. De Quervain tablosundan farklı olarak burada ağrıya yanma, karıncalanma, elektriklenme ve el sırtında uyuşma eşlik eder. Şikayetler istirahat halinde de sürebilir ve sinir hattı üzerine parmakla hafifçe vurulduğunda elektrik çarpması hissi (Tinel bulgusu) uyanır.

Özellikle orta ve ileri yaş grubunda dikkate alınması gereken bir diğer durum “Rizartroz”, yani başparmak kök ekleminin (birinci karpometakarpal eklem) kireçlenmesidir. Burada ağrı bilek çıkıntısından ziyade biraz daha aşağıda, doğrudan başparmağın el tarak kemiğiyle birleştiği eklem çizgisi üzerindedir. Muayenede başparmak kemiğine hafifçe bastırılıp eklem çevrildiğinde (öğütme testi) ağrı ve eklem içi sürtünme hissedilir; röntgen filmlerinde ise eklem aralığında daralma ve kemik çıkıntıları görülür.

Ayrıca “Birinci İnterseksiyon Sendromu” adı verilen durum da benzer şikayetler yaratabilir. Bu tabloda başparmak tendonlarının kas gövdeleri, el bileğini geriye çeken diğer komşu tendonların üzerinden çaprazlarken sürtünmeye yol açar. Ancak buradaki ağrı, şişlik ve gıcırdama hissi bilek seviyesinde değil bilek çıkıntısının yaklaşık 4 ila 6 santimetre daha yukarısında, ön kolun sırt yüzünde yer alır. Ayırıcı tanıda dikkate alınan başlıca rahatsızlıklar şunlardır:

• Wartenberg duyusal sinir sıkışması
• Başparmak kök eklemi kireçlenmesi
• Birinci interseksiyon sendromu
• Skafoid kemik patolojileri
• Radyal stiloid kemik ödemi

De Quervain tendiniti için ameliyatsız tedavi yöntemleri ve atel kullanımı nasıldır?

Tanı netleştikten sonra tedavi planı; şikayetlerin ne kadar süredir var olduğuna, tüneldeki daralmanın derecesine ve hastanın günlük işlevlerinin ne ölçüde etkilendiğine göre şekillendirilir. Klinik değerlendirmede hastanın el fonksiyonlarını objektif olarak ölçmek adına Michigan El Anketi (MHQ) ve QuickDASH gibi uluslararası ölçeklerden yararlanılır. Bu ölçekler, hastanın hangi tedavi basamağından daha fazla fayda görebileceğini öngörmede hekime değerli veriler sunar.

Erken dönemdeki olgularda ilk tercih genellikle ameliyatsız, yani konservatif yaklaşımlardır. Buradaki temel amaç sıkışan tendonları istirahate alarak tünel içindeki mekanik sürtünmeyi azaltmaktır. Bu doğrultuda el bileğini düz pozisyonda, başparmağı ise hafifçe açık konumda sabitleyen “başparmak spica atelleri” yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte güncel klinik çalışmalar el bileğini serbest bırakıp yalnızca başparmak kök eklemini destekleyen “kısa opponens splintlerinin” de benzer bir rahatlama sağladığını göstermektedir. Kısa ateller elin günlük kullanımını daha az kısıtladığı için hastaların ateli düzenli takma uyumunu artırmaktadır. Atel kullanımı genellikle hastanın yanıtına göre 3 ila 6 hafta arasında sürdürülür.

İstirahat sürecine paralel olarak doku ödemini yatıştırmak amacıyla haricen sürülen etofenamat içerikli jeller ve ağızdan alınan anti-enflamatuar ilaçlar (örneğin günde iki kez 60 miligram asemetasin gibi ajanlar) hekim kontrolünde reçete edilebilir. Akut ağrı hafifledikten sonra tendonların kılıf içinde yapışmasını önlemek için kontrollü tendon kaydırma egzersizlerine ve dokuyu güçlendiren eksantrik egzersizlere geçilir. Ayrıca düşük düzeyli lazer tedavisi (LLLT) gibi fizik tedavi uygulamaları da bölgedeki kan dolaşımını destekleyerek iyileşme sürecine katkıda bulunabilir. Ameliyatsız tedavi sürecinde uygulanan temel yaklaşımlar şunlardır:

• Başparmak destekli spica ateli
• Kısa opponens splint kullanımı
• Lokal anti-enflamatuar jel uygulaması
• Sistemik ödem giderici ilaçlar
• Kontrollü tendon kaydırma egzersizleri
• Düşük düzeyli lazer tedavisi

De Quervain tendiniti tedavisinde kortizon enjeksiyonu nasıl bir rol oynar?

Atel kullanımı, istirahat ve ilaç tedavilerine rağmen şikayetleri gerilemeyen hastalarda bir sonraki basamak, birinci dorsal kompartman içine uygulanan lokal kortikosteroid (kortizon) enjeksiyonlarıdır. Tünel içine yapılan bu enjeksiyonlar, kalınlaşmış kılıftaki ödemi ve doku reaksiyonunu doğrudan hedef alarak hastaların yaklaşık yüzde 80’inde belirgin bir klinik rahatlama sağlayabilmektedir.

Ancak bu enjeksiyonun uygulanma tekniği tedavinin başarısını ve güvenliğini doğrudan etkiler. Yalnızca el yordamıyla, dışarıdan hissedilerek yapılan enjeksiyonlarda ilacın istenmeyen dokulara gitme ihtimali mevcuttur. İlacın tünel boşluğu yerine doğrudan tendon liflerinin içine verilmesi, tendon yapısını zayıflatarak ileride tendon kopması (rüptür) riskine zemin hazırlayabilir. İlacın tünelin dışına, cilt altı yağ dokusuna kaçması durumunda ise o bölgede cilt incelmesi (atrofi), çöküklük ve cilt renginde açılma (depigmentasyon) gibi istenmeyen estetik sorunlar gelişebilir.

Bu tür riskleri en aza indirmek ve ilacın tünel içindeki olası küçük bölmelere doğru şekilde ulaştığını görmek amacıyla, günümüzde enjeksiyonların yüksek çözünürlüklü ultrasonografi eşliğinde yapılması tercih edilmektedir. Ultrason rehberliği, iğne ucunun milimetrik olarak takip edilmesine olanak tanıyarak hem çevre dokuları korur hem de tedavinin etkinlik oranını yükseltir. Ultrason eşliğinde yapılan enjeksiyonların sağladığı avantajlar ve dikkat edilen unsurlar aşağıdaki gibidir:

• Hedef tünelin doğrudan görüntülenmesi
• Tendon içi enjeksiyondan kaçınılması
• Cilt altı yağ dokusunun korunması
• Deride renk değişimi riskinin azaltılması
• Alt bölmelere doğru ilaç dağılımı

De Quervain tendiniti neden bazı hastalarda direnç gösterir veya tekrarlar?

Bazı hastalarda atel ve enjeksiyon tedavilerine rağmen ağrıların geçmemesi veya cerrahi müdahale sonrasında şikayetlerin devam etmesi, el bileğindeki anatomik farklılıklarla yakından ilişkilidir. Birinci dorsal kompartman, herkeste tek bir boru şeklinde standart bir yapı göstermez; aksine el bileğinde anatomik varyasyonların oldukça sık görüldüğü bir bölgedir.

Genel toplum üzerinde yapılan kadavra çalışmalarında, bu tüneli içeriden iki ayrı kanala bölen ince bir duvarın (septum) bulunma oranı yalnızca yüzde 4 ila yüzde 9,8 arasındadır. Buna karşın, De Quervain tendiniti nedeniyle ameliyat edilen hastalarda bu ara duvarın görülme sıklığı yüzde 43 gibi oldukça yüksek bir orana çıkmaktadır. Bu veri, tünel içinde fazladan bir bölme bulunmasının alanı daraltarak sürtünmeyi artırdığını ve kişiyi bu hastalığa yatkın hale getirdiğini göstermektedir. Üstelik bu bölmesi olan hastaların yaklaşık yüzde 30’unda ara duvar bağ dokusundan (Tip 2A) oluşurken, yüzde 70’inde tamamen bağımsız ikinci bir kemik tünel (Tip 2B) yapısı mevcuttur.

Bunun yanında tendonların kendisinde de çeşitlilik görülür. Normalde tek veya iki şerit halinde uzanması beklenen APL tendonu, hastaların yüzde 68’inden fazlasında 2 ila 4 adet ayrı lif demeti şeklinde seyreder. Tünelin sırt tarafında yer alan daha ince yapıdaki EPB tendonu ise çoğu zaman yukarıda bahsedilen o dar ve ayrı alt kanalın içine sıkışmış haldedir.

Klinik araştırmalar, ilk ameliyatından fayda görmeyip ikinci kez opere edilen hastalarda, ilk girişimde çok lifli APL tendonunun açıldığını ancak derindeki ayrı tünelde sıkışan ince EPB tendonunun gözden kaçtığını ortaya koymuştur. Bu gizli alt kanal açıldığında şikayetlerin hızla gerilemesi, dirençli olgularda asıl sorunun çoğu zaman izole EPB sıkışması olduğunu düşündürmektedir. Tedavi direncine yol açabilen anatomik farklılıklar şunlardır:

• Tünel içi fibröz ara bölme
• Bağımsız ikinci kemik kanalı
• Çoklu APL tendon lif demetleri
• İzole EPB alt tünel sıkışması
• Derin yerleşimli aksesuar kılıflar

De Quervain tendiniti ameliyatında plastik cerrahi yaklaşımı neden önemlidir?

Yapılandırılmış atel, ilaç, fizik tedavi ve enjeksiyon uygulamalarına rağmen 3 ila 6 ay içinde yeterli iyileşme sağlanamayan dirençli olgularda cerrahi serbestleştirme (dekompresyon) gündeme gelir. De Quervain cerrahisi yüzeyel bir işlem gibi görünse de el bileğinin dar bir alanında yer alan ince sinir dalları ve karmaşık tendon varyasyonları nedeniyle yüksek bir mikrocerrahi özen gerektirir. Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi disiplini; dokulara travma yaratmadan yaklaşım büyüteçli cerrahi gözlükler (lup) altında çalışma ve estetik iz planlaması ilkeleriyle bu süreçte önemli bir rol üstlenir.

Ameliyatın planlama aşamasında cilt kesisinin yönü büyük önem taşır. El bileğinin katlanma çizgilerine dik inen boyuna (longitudinal) kesilerden kaçınılır; çünkü bu tür kesiler iyileşirken kabarık yara izlerine (hipertrofik skar veya keloid) ve bilek hareketini geren bantlara (kontraktür) yol açabilir. Bunun yerine bileğin doğal yatay kıvrımlarına paralel, eğik ya da gerilimi dağıtan “S” ve zig-zag şeklindeki kesiler tercih edilerek izin doğal deri çizgileri arasına gizlenmesi amaçlanır.

Cilt altı dokular geçilirken en hassas nokta, tünelin hemen üzerinden geçen yüzeyel radyal sinir (SBRN) dallarının korunmasıdır. El sırtının ve başparmağın duyusunu sağlayan bu incecik sinir lifleri, cerrahi lup büyütmesi altında görülerek nazikçe korunur. Sinirin ameliyat sırasında aşırı çekilmesi veya zedelenmesi, tendinit ağrısından daha rahatsız edici olabilen sinir ucu yumrularına (nöroma) ve kronik sinir ağrılarına yol açabilir.

Sinir korunduktan sonra tünel çatısı (retinakulum), tendonların sonradan öne doğru yuvasından fırlamasını (palmar subluksasyon) önlemek amacıyla tünelin sırt ve küçük parmak tarafındaki kenarından (dorsoulnar hat) kontrollü biçimde açılır. Ardından APL ve EPB tendonları ayrı ayrı görülür, varsa gizli ara duvar (septum) serbestleştirilir ve başparmak hareket ettirilerek her iki tendonun da rahatça kaydığı gözle teyit edilir. Plastik cerrahi perspektifinde öne çıkan temel cerrahi prensipler şunlardır:

• Doğal kıvrımlara uyumlu kesi planı
• Cerrahi lup altında büyütmeli onarım
• Yüzeyel radyal sinir dallarının korunması
• Atravmatik yumuşak doku diseksiyonu
• Dorsoulnar hattan retinakulum gevşetilmesi
• Gizli EPB alt kanalının serbestleştirilmesi

De Quervain tendiniti cerrahisinde açık mikrocerrahi ve kapalı yöntemler nasıl uygulanır?

De Quervain tendiniti ameliyatları genellikle hastanede yatış gerektirmeyen, günübirlik işlemler olarak gerçekleştirilir. Hastanın durumuna ve tercihine göre yalnızca el bileği çevresinin uyuşturulduğu lokal anestezi, kolun uyuşturulduğu aksiller sinir bloğu veya hafif sedasyon desteği altında yapılabilir. İşlem sırasında cerrahi sahada kanama olmaması ve ince sinir dallarının net görülebilmesi için kola geçici bir basınçlı turnike uygulanır.

Cerrahi tedavide yaygın ve güvenilir olarak uygulanan yöntem “açık mikrocerrahi dekompresyon” tekniğidir. Bu yöntemde el bileği kıvrımlarına uyumlu yaklaşık 2 ila 3 santimetrelik küçük bir kesi yapılır. Ortalama 15 ila 20 dakika süren bu işlemde cerrah, büyüteçli gözlükler altında tüm anatomik yapıları doğrudan görerek ve parmak ucuyla hissederek değerlendirir. Çoklu tendon lifleri ve derindeki kemiksel bölmeler doğrudan kontrol edilerek serbestleştirilir.

Bunun yanı sıra uygun hasta grubunda “endoskopik yardımlı dekompresyon”, yani kapalı yöntem de uygulanabilmektedir. Bu teknikte yaklaşık 1 santimetrelik küçük bir giriş deliğinden kamera yardımıyla tünel görüntülerek gevşetme yapılır. Özel ekipman hazırlığı nedeniyle işlem ortalama 25 dakika civarında sürer. Açık ekartör (doku ayırıcı) kullanımını azalttığı için yüzeyel sinir üzerinde çekme riski düşüktür ve ameliyat sonrası ilk haftalarda kesi yeri hassasiyeti ile ağrı skorları (VAS ve qDASH) oldukça olumlu seyreder. Hangi yöntemin seçileceğine, hastanın anatomik yapısı ve klinik bulguları doğrultusunda karar verilir. Cerrahi müdahale sürecinde değerlendirilen teknik parametreler aşağıdaki gibidir:

• Günübirlik lokal veya blok anestezi
• Kansız saha sağlayan turnike kontrolü
• Açık mikrocerrahi gevşetme tekniği
• Tek portalli endoskopik kamera yöntemi
• Çoklu tendon liflerinin doğrudan kontrolü
• Erken dönem düşük ağrı skorları

De Quervain tendiniti ameliyatı sonrasında iyileşme ve günlük hayata dönüş süreci nasıldır?

Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra modern el cerrahisi prensipleri gereği el bileğinin uzun süre alçıya alınmasından veya hareketsiz bırakılmasından kaçınılır. Uzun süreli hareketsizlik, serbestleştirilen tendonların çevre dokulara yapışmasına (peritendinöz adezyon) ve eklem sertliğine neden olarak iyileşmeyi geciktirebilir.

Yara kapatılırken cilt altında kendiliğinden eriyen, doku reaksiyonu düşük estetik gizli dikişler (subkütiküler dikiş) tercih edilir. Bu sayede ameliyat sonrasında dikiş alma işlemine gerek kalmaz ve iz oluşumu en aza indirilir.

Ameliyatın ertesi gününden itibaren hastanın ağrı sınırları içinde başparmak ve el bileğini nazikçe hareket ettireceği açıklık (ROM) egzersizlerine başlanır. Bu erken hareket, tendonların genişletilen tünel içinde yapışmadan kaymasına yardımcı olur. İlk iki hafta boyunca yara iyileşmesini korumak adına ağır poşet taşımak, sıkı kavrama yapmak ve dirençli işlerden uzak durmak önerilir. Masa başı ve ofis çalışanları genellikle ameliyat sonrası birinci veya ikinci haftada işlerine dönebilmektedir. El bileğine yük bindiren fiziksel işlere ve spor aktivitelerine geçiş ise üçüncü haftadan itibaren kademeli olarak planlanır ve yaklaşık altıncı haftada elin fonksiyonel kapasitesine büyük oranda kavuşması beklenir. Ameliyat sonrası iyileşme döneminde dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

• Eriyen estetik gizli dikiş kullanımı
• Erken dönem hafif parmak egzersizleri
• Uzun süreli alçıdan kaçınılması
• İlk iki hafta ağır kavramanın kısıtlanması
• İki hafta içinde masa başı işe dönüş
• Altıncı haftada kademeli tam aktivite

De Quervain tendiniti erken dönemde uygun atelleme ve ultrason eşliğinde yapılan enjeksiyonlarla büyük ölçüde kontrol altına alınabilen bir rahatsızlıktır. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan dirençli olgularda ise anatomik varyasyonların ve alt tünellerin eksiksiz açılması, yüzeyel duyu sinirinin mikrocerrahi büyütme altında korunması ve estetik kesi planlaması önem kazanır. El cerrahisi ilkelerine hakim Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilen bu özenli dekompresyon girişimleri, hem tekrarlama ve sinir hasarı risklerini azaltmaya hem de hastaların günlük yaşamlarına konforlu ve estetik açıdan tatminkar bir şekilde dönmelerine olanak tanır.

Sıkça sorulan sorular