Serbest Doku (Flep) Transferi Nedir? Nasıl Yapılır ve Kimlere Uygulanır?

Serbest doku (flep) transferleri, vücudun bir bölgesinden alınan cilt, kas, yağ veya kemik dokusunun, mikrocerrahi tekniklerle damarlarıyla birlikte başka bir bölgeye nakledilmesi işlemidir. Özellikle büyük doku kayıplarında, el cerrahisinde sıkça tercih edilen gelişmiş bir rekonstrüktif yöntemdir.

Bu işlemde, flep alınan bölgedeki arter ve venler, alıcı bölgedeki damarlarla mikrocerrahi ile anastomoz edilir. Dolaşımın yeniden sağlanması, flebin canlılığını garanti altına alır. Kas flepleri derin yapıların kapatılmasında; cilt-altı flepleri ise yüzeysel defektlerde kullanılır.

El cerrahisinde serbest flepler, özellikle tendon, sinir veya kemik dokusu açıkta kalan yaralarda uygulanır. Radial ön kol flebi, ALT (anterolateral uyluk) flebi ve paraskapular flepler en sık kullanılanlardandır. Her flebin avantajı, kalınlığı ve esnekliği farklıdır.

Flep transferinden sonra dolaşım takibi hayati öneme sahiptir. İlk 72 saat, damar tıkanıklığı riskine karşı yoğun gözlem yapılır. Başarılı bir flep transferi sonrası, fizik tedavi ile el fonksiyonları geri kazandırılır. Teknik yeterlilik ve deneyim, başarıyı doğrudan etkiler.

Serbest Doku (Flepler) Transferleri Nedir?

Serbest doku (flepler) transferleri, vücudun bir bölgesinden alınan deri, kas, kemik veya yağ dokusunun, damarlarıyla birlikte başka bir bölgeye mikrocerrahi yöntemle nakledilmesidir. Bu işlemde dokuya ait atardamar ve toplardamarlar, alıcı bölgedeki damarlarla mikroskop altında birleştirilir. Genellikle travma, tümör cerrahisi veya doğumsal anomaliler sonrası oluşan doku kayıplarının onarımında uygulanır ve hem fonksiyonel hem estetik iyileşme amaçlanır.

Serbest doku (flepler) transferi ne anlama gelir ve greftten farkı nedir?

Hastalarımızın zihninde en çok karışan iki kavram “yama” (greft) ve “doku nakli” (flep) terimleridir. Bu ayrımı anlamak, yapılacak ameliyatın büyüklüğünü ve karmaşıklığını kavramak için temel basamaktır. Bunu bir bahçivanlık örneğiyle açıklamak en doğrusudur. Deri yaması yani greft, toprağa dikilen köksüz bir dal parçası gibidir. Bu dalın yaşayabilmesi için ekildiği toprağın, yani yara zemininin çok verimli, kanlanması iyi ve temiz olması gerekir. Çünkü greft, besinini doğrudan üzerine konduğu zeminden difüzyon yoluyla alır. Eğer zemin kötüyse, kemik açıktaysa veya daha önce radyoterapi görmüşse, bu köksüz dal maalesef tutmaz ve kurur.

Serbest flep cerrahisi ise, bir ağacı kökleri ve etrafındaki toprağıyla birlikte söküp başka bir yere dikmeye benzer. Biz bu dokuyu alırken, onu besleyen ana atardamarı (arter) ve kirli kanı götüren toplardamarı (ven) ile birlikte vücuttan ayırırız. Bu doku parçası, taşındığı yeni bölgedeki damarlara mikrocerrahi yöntemlerle bağlandığında, yaşaması için altındaki zemine ihtiyaç duymaz. Kendi kan dolaşımını beraberinde getirmiştir. Bu “otonom” beslenme yeteneği sayesinde, serbest doku transferleri en zorlu koşullarda bile hayatta kalabilir. Enfeksiyonlu yaraların üzerine, protezlerin üstüne veya çıplak kemik dokusunun üzerine güvenle uygulanabilir.

Serbest doku transferlerinde kullanılan dokular, vücudun kaybedilebilir, yani alındığında kişiye zarar vermeyecek bölgelerinden seçilir. Bu dokular yeni yerlerine taşındıklarında, oranın şeklini alır ve zamanla oraya ait bir parçaya dönüşürler. Bu işlem vücudun kendi yedek parçalarını kullanarak yapılan en üst düzey onarım işlemidir.

Vücudun hangi bölgelerinden flepler alınabilir ve seçim neye göre yapılır?

Her yaranın karakteri farklıdır ve “benzeri benzerle onarma” ilkesi gereği, ihtiyaca en uygun dokuyu seçmek zorundayız. Bazen sadece ince bir deri örtüsüne, bazen derin bir çukuru dolduracak hacimli bir dokuya, bazen de kaybedilen bir kemiği yerine koyacak sert bir yapıya ihtiyaç duyarız. Cerrah olarak ameliyat öncesinde adeta bir terzi gibi ölçüp biçerek, donör (verici) sahayı belirleriz. Vücudumuzda bu amaçla kullanabileceğimiz pek çok “yedek parça” deposu bulunur:

Kullanılan doku tipleri şunlardır:

• Deri flepleri
• Fasyokutanöz flepler
• Kas flepleri
• Kemik flepleri
• Kompozit flepler

Bu dokuların her birinin kullanım alanı farklıdır. Örneğin el sırtı veya yüz gibi ince ve esnek deri gerektiren bölgelerde, genellikle uyluk bölgesinden veya kol iç yüzünden alınan, “fasyokutanöz” dediğimiz deri ve deri altı zarını içeren dokuları tercih ederiz. Bu dokular incedir, kaygandır ve tendonların üzerinde rahatça hareket edebilir.

Ancak ortada derin bir trafik kazası yarası veya enfekte olmuş bir kemik boşluğu varsa, burayı doldurmak için daha güçlü bir kanlanmaya ve hacme ihtiyaç vardır. Bu durumda sırt kası (latissimus dorsi) veya karın kası (rektus abdominis) gibi büyük kaslar, üzerlerindeki deri adasıyla birlikte taşınır. Kas dokusu, bol damarlı yapısı sayesinde enfeksiyonla savaşan hücreleri o bölgeye taşır ve adeta biyolojik bir pansuman görevi görür.

Daha karmaşık durumlarda, örneğin bir tümör nedeniyle çene kemiğinin alınması gerektiğinde, bacak kemiğinden (fibula) alınan damarlı bir kemik parçası, üzerindeki deriyle birlikte transfer edilir. Böylece hem kemik onarımı yapılır hem de ağız içi döşenir. Hatta bazen damar, sinir, kas ve kemiğin bir arada olduğu kompozit dokular taşınarak, uzuv kayıplarında fonksiyona yönelik onarımlar gerçekleştirilir.

Mikrocerrahi yönteminin bu ameliyatlardaki kritik rolü nedir?

Serbest doku transferinin “olmazsa olmaz” koşulu mikrocerrahidir. Bu terim, kulağa sadece “küçük bir cerrahi” gibi gelebilir ancak aslında cerrahinin tamamen farklı bir boyutudur. Burada bahsettiğimiz işlem çıplak gözle net seçilemeyen, genellikle 1 milimetre ile 3 milimetre arasındaki damarların birbirine dikilmesidir. Bu çapta bir damarı güvenli bir şekilde onarmak, normal cerrahi aletlerle veya çıplak gözle mümkün değildir.

Mikrocerrahi, teknolojinin ve insan becerisinin zirve yaptığı bir alandır. Ameliyat sırasında kullandığımız yüksek teknolojili mikroskoplar, çalışma alanımızı 40 kata kadar büyütebilir. Bu büyütme altında, saç telinden ince olan bir damar, devasa bir tünel gibi görünür. Cerrah, bu tünelin iç yüzeyindeki en ufak bir pürüzü, pıhtılaşmaya neden olabilecek en küçük bir hatayı net bir şekilde görebilir.

Kullandığımız dikiş ipleri (sütürler) insan saç telinden çok daha incedir, hatta bazıları çıplak gözle hiç görülmez. İğneleri ise ancak mikroskop altında fark edilebilir. Bu hassas malzemeleri kullanmak için, el titremesini yansıtmayan, özel alaşımlardan üretilmiş mikro aletler kullanırız. Mikrocerrahi, sadece teknik bir yetenek değil aynı zamanda ciddi bir sabır ve fiziksel kondisyon işidir. Cerrahın elleri, mikrometrik düzeyde hareket etmeli ve saatlerce süren bu konsantrasyonu bozmamalıdır. En ufak bir titreme veya dikkatsizlik, damarın tıkanmasına ve taşınan dokunun tamamen kaybedilmesine yol açabilir. Bu nedenle bu ameliyatlar, cerrahinin “ağır sanayisi” olarak kabul edilir.

Ameliyat öncesi hazırlık sürecinde damarlar (pedikül) nasıl haritalanır?

Bir dokuyu bir yerden alıp başka bir yere taşımaya karar verdiğimizde, en büyük korkumuz “yolda kaybolmaktır”. Yani dokuyu besleyecek olan damarın yerini tam bulamamak veya damarın anatomik bir varyasyon (farklılık) göstermesi riskidir. Her insanın damar yapısı, tıpkı parmak izi gibi kendine özgüdür. Kitaplardaki anatomi bilgisi temeldir, ancak her hastada damarların çıkış noktaları, çapları veya seyirleri farklılık gösterebilir. Bu yüzden ameliyata girmeden önce elimizde bir yol haritası olması şarttır.

Bu haritalamayı yapmak için günümüzde çok gelişmiş görüntüleme teknolojileri kullanıyoruz. Bunların başında “Multidetektör Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BT Anjiyo)” gelir. Bu yöntem hastanın damar yapısını 3 boyutlu olarak bilgisayar ekranında görmemizi sağlar. Hangi damarın derinin hangi noktasından yüzeye çıktığını (perforatör damar) milimetrik hassasiyetle tespit edebiliriz. Bu sayede ameliyat sırasında gereksiz kesiler yapmaktan kaçınır ve doğrudan hedef damara ulaşırız.

Kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Bilgisayarlı tomografi anjiyografi
• Manyetik rezonans anjiyografi
• El dopleri
• Renkli doppler ultrasonografi

Radyasyon riski olan hastalar veya hamileler için MR anjiyografi veya ses dalgalarıyla çalışan Doppler ultrasonografi tercih edilebilir. Ayrıca ameliyat sırasında, steril kılıflar içindeki el dopleri cihazlarıyla damarların sesini dinleyerek yerlerini teyit ederiz. Son yıllarda ise “Indosiyanin Yeşili (ICG)” adı verilen özel bir boya teknolojisi ameliyathanelere girdi. Bu boyayı damardan verdiğimizde, özel bir kamera sistemiyle dokunun kanlanmasını floresan ışık altında anlık olarak izleyebiliyoruz. Bu teknoloji, ameliyat masasında dokunun kanlanıp kanlanmadığını saniyeler içinde bize göstererek, başarı şansımızı ciddi oranda artırır.

Damarların birbirine bağlanması (anastomoz) işlemi nasıl gerçekleştirilir?

Serbest doku transferinin en heyecanlı ve kritik anı, dokunun donör bölgeden tamamen ayrılıp alıcı bölgeye getirildiği andır. Bu aşamada dokunun kan dolaşımı durmuştur ve doku “iskemi” adını verdiğimiz oksijensiz kalma sürecindedir. Cerrahın bu süreyi mümkün olduğunca kısa tutarak damarları birbirine bağlaması gerekir. Bu işleme “anastomoz” diyoruz. Tıpkı bir tesisatçının boruları birleştirmesi gibi, biz de atardamarı atardamara, toplardamarı toplardamara bağlarız. Ancak buradaki borular canlıdır, çok incedir ve en ufak hatayı affetmez.

Geleneksel ve halen en sık kullanılan yöntem damar uçlarını mikroskop altında tek tek dikişlerle birleştirmektir. 1-2 milimetrelik bir damarın çevresine, saatin rakamları gibi eşit aralıklarla 6 ila 9 adet dikiş atılır. Bu dikişler ne çok sıkı olup damarı büzmeli, ne de gevşek olup kan sızdırmalıdır. Tam kararında bir gerginlik, kan akışının türbülans olmadan devam etmesini sağlar.

Son yıllarda teknolojinin bize sunduğu bir diğer imkan ise mekanik birleştiricilerdir (coupler). Özellikle toplardamar bağlantılarında kullanılan bu cihazlar, iki küçük halka ve bunları birbirine kilitleyen mikro iğnelerden oluşur. Damar uçları bu halkalara geçirilir ve “çıt” sesiyle kilitlenir.

Anastomoz yöntemleri şunlardır:

• El ile dikiş tekniği
• Mekanik birleştirici kullanımı
• Uç uca anastomoz
• Uç yana anastomoz

Mekanik birleştiricilerin en büyük avantajı, işlem süresini dramatik şekilde kısaltmasıdır. Elle 20-30 dakika sürebilen bir birleştirme işlemi, bu cihazlarla 3-5 dakikada tamamlanabilir. Ayrıca damar iç yüzeylerinin birbirine teması mükemmel olduğu için pıhtı oluşma riski de azalır. Hangi yöntemin kullanılacağı, damarın çapına, yapısına ve cerrahın tercihine göre ameliyat anında belirlenir.

Meme kanseri cerrahisi sonrası onarımda (DIEP flebi) bu yöntem neden altın standarttır?

Meme kanseri, kadınların sadece beden sağlığını değil aynı zamanda dişilik algısını ve psikolojisini de derinden etkileyen bir süreçtir. Mastektomi yani memenin alınması sonrası yapılan onarımlar, hastanın hayata yeniden tutunmasında kilit rol oynar. Serbest doku transferleri, meme onarımında (rekonstrüksiyon) doğala en yakın sonucu veren yöntemdir.

Burada “DIEP Flebi” (Deep Inferior Epigastric Perforator) adı verilen teknik, modern plastik cerrahinin zirvesi olarak kabul edilir. Bu yöntemde hastanın karın alt bölgesindeki (genellikle sezaryen izinin olduğu bölge) deri ve yağ dokusu kullanılır. Ancak eski yöntemlerin (TRAM flebi) aksine, karın kaslarına hiç dokunulmaz, kaslar kesilmez veya zayıflatılmaz. Sadece kasın lifleri arasından geçen ince damarlar titizlikle ayrıştırılır.

Bu doku göğüs bölgesine taşınarak, buradaki damarlara mikrocerrahi ile bağlanır ve yeni bir meme şekli verilir. Bu yöntemin sunduğu avantajlar benzersizdir. Öncelikle, hastanın karın kası korunduğu için ameliyat sonrası fıtık riski oluşmaz, hasta spor yapmaya ve aktif hayatına sorunsuz devam edebilir. İkincisi, yeni meme tamamen hastanın kendi canlı dokusundan (yağ ve deri) oluştuğu için, dokusu yumuşaktır, sıcaklığı vücutla aynıdır ve en önemlisi hasta kilo alıp verdikçe meme de buna uyum sağlar. Silikon protezlerin aksine, bu doku ömür boyu kalıcıdır, değiştirilmesi gerekmez ve vücutta yabancı cisim hissi yaratmaz. Ayrıca donör saha olan karın bölgesi gerilerek kapatıldığı için, hastaya aynı seansta estetik bir karın germe işlemi de yapılmış olur.

Baş, boyun ve çene bölgesindeki büyük kayıplarda flepler (fibula flebi) nasıl kullanılır?

Baş ve boyun bölgesi, hem estetik görünümümüz hem de yemek yeme, konuşma, nefes alma gibi hayati fonksiyonlarımız için kritik öneme sahiptir. Bu bölgedeki kanser cerrahileri veya ağır travmalar (kurşun yaralanmaları, trafik kazaları), hastada büyük yıkımlara yol açabilir. Çene kemiğinin, dilin veya yüz derisinin kaybı, hastayı sosyal hayattan tamamen koparabilir. Serbest doku transferleri, bu hastalar için bir umut ışığıdır.

Özellikle alt çene kemiğinin (mandibula) bir kısmının veya tamamının alındığı durumlarda, vücudun başka bir yerinden kemik nakli yapmak zorunludur. Bu amaçla en sık kullanılan yöntem “Fibula Flebi”dir. Bacağın dış yan kısmında bulunan ve vücut ağırlığını taşımayan ince kemik (fibula), damarlarıyla birlikte alınır. Bu kemik, yapısı gereği çene kemiğini taklit etmeye son derece uygundur.

Cerrah, aldığı bu düz kemiği, damar bağlantılarını koruyarak belli noktalardan keser ve tıpkı bir origami ustası gibi katlayarak çene kavisi şeklini verir. Bu yeni çene kemiği, mikroskop altında boyun damarlarına bağlanır. Bu işlemin en büyük mucizesi, nakledilen kemiğin canlı olmasıdır. Bu sayede iyileşme tamamlandıktan sonra bu kemiğe diş implantları yapılabilir. Böylece hasta sadece çene konturunu geri kazanmakla kalmaz, aynı zamanda katı gıdaları çiğneyebilir, konuşabilir ve aynaya baktığında yüz bütünlüğünü yeniden görebilir. Benzer şekilde dil kayıplarında, kol veya bacak yumuşak dokularıyla yeni bir dil oluşturularak hastanın konuşma yetisi korunmaya çalışılır.

Uzuv kopmaları veya ağır travmalarda organ kurtarma (limb salvage) şansı nedir?

Şiddetli trafik kazaları, iş kazaları veya yüksekten düşmeler sonucu kol ve bacaklarda kemiklerin kırıldığı, derinin parçalandığı ve damar-sinir yapılarının koptuğu ağır tablolarla karşılaşabiliyoruz. Eskiden bu tür yaralanmaların çoğu amputasyonla (uzvun kesilmesi) sonuçlanırdı. Ancak günümüzde serbest flep cerrahisi sayesinde “uzuv kurtarıcı” (limb salvage) ameliyatlar yapılabilmektedir.

Açıkta kalan bir kemiğin veya metal plak-vida sistemlerinin üzerini, kanlanması mükemmel olan canlı bir dokuyla kapatmak, iyileşmenin anahtarıdır. Genellikle sırttan veya bacaktan alınan kas flepleri bu iş için idealdir. Kas dokusu, zengin damar ağı sayesinde yaradaki enfeksiyonu temizler ve kırık kaynamasını hızlandırır.

Ayrıca eğer kazada hastanın kasları da parçalanmış ve hareket yeteneğini kaybetmişse, “fonksiyonel kas transferi” yapılabilir. Örneğin kolundaki kasları ölen ve elini hiç hareket ettiremeyen bir hastaya, uyluk iç kısmından alınan gracilis kası, damarı ve motor siniriyle birlikte nakledilebilir. Bu kasın siniri, koldaki sağlam bir sinire dikildiğinde, beyin zamanla ve fizik tedaviyle bu yeni kası o bölgenin orijinal kası gibi kullanmayı öğrenir. Yani sadece görüntü değil hareket de geri kazandırılabilir. Bu ameliyatlar, hastayı proteze mahkum olmaktan kurtaran çok kıymetli girişimlerdir.

Ameliyat sonrası (post-op) takip süreci neden bu kadar hassastır ve nelere bakılır?

Serbest flep cerrahisinde ameliyathaneden çıkmak işin sadece yarısıdır. Hatta cerrahlar arasında “asıl iş ameliyattan sonra başlar” sözü yaygındır. Çünkü damarlar birbirine bağlanmış olsa da bu bağlantıların açık kalması ve dokunun beslenmeye devam etmesi pamuk ipliğine bağlıdır. İlk 48 ila 72 saat, komplikasyonların en sık görüldüğü “kritik dönem”dir.

Hastalarımız bu süreçte genellikle yakın takip odalarında veya yoğun bakım ünitelerinde izlenir. Dokunun durumunu kontrol etmek için saat başı yapılan vizitler hayati önem taşır.

Takipte dikkat edilen kriterler şunlardır:

• Flep rengi
• Flep ısısı
• Kapiller dolum süresi
• Doku turgoru
• Doppler sinyali

Flep renginin aniden soluklaşması atardamarın tıkandığını, morarması ise toplardamarın tıkandığını düşündürür. Dokunun ısısının düşmesi, dolaşımın bozulduğunun en erken habercilerinden biridir. Parmağımızla dokuya bastırıp çektiğimizde rengin geri gelme süresi (kapiller dolum) dolaşım hızını gösterir. Ayrıca el dopleri ile damar sesi sürekli dinlenir; sesin kaybolması veya karakter değiştirmesi alarm işaretidir.

Bu süreçte hastanın konforu da çok önemlidir. Odanın sıcak tutulması gerekir çünkü soğuk hava damarların büzüşmesine (vazokonstriksiyon) yol açar. Hastanın bol sıvı alması, kan basıncının dengede tutulması ve ağrısının kesilmesi sağlanır. Sigara ise bu ameliyatların en büyük düşmanıdır; içindeki nikotin damarları büzerek tüm emeğin boşa gitmesine neden olabilir, bu yüzden kesinlikle yasaktır.

Olası bir dolaşım sorununda veya flep kaybında (salvage) neler yapılır?

Tüm titizliğe ve teknolojiye rağmen, bazen damarlarda pıhtı oluşabilir ve flebin dolaşımı bozulabilir. Bu durumda saniyelerle yarış başlar. Eğer sorun ilk saatlerde fark edilirse, hasta hiç vakit kaybetmeden acilen tekrar ameliyata alınır. Bu işleme “re-eksplorasyon” denir. Tıkanan damar açılır, içindeki pıhtı temizlenir ve gerekirse bağlantı (anastomoz) yenilenir. Erken müdahale edilen vakalarda flebi kurtarma şansı oldukça yüksektir. Ancak müdahale gecikirse, doku ölümü başlar ve geri dönüş imkansız hale gelir.

Eğer tüm çabalara rağmen flep kaybedilirse veya kısmi bir doku ölümü gerçekleşirse, modern yara bakım teknolojileri devreye girer. Bunların başında “Negatif Basınçlı Yara Tedavisi” (VAC – Vacuum Assisted Closure) gelir. Bu cihaz, yara üzerine yerleştirilen özel bir sünger ve bunu vakumlayan bir makineden oluşur.

VAC tedavisinin faydaları şunlardır:

• Ödemi azaltır
• Enfeksiyonu kontrol altına alır
• Kanlanmayı artırır
• Yara kenarlarını yaklaştırır

Vakum etkisi, yara yatağındaki kan akışını artırarak yeni ve temiz doku oluşumunu (granülasyon) tetikler. Bu sayede yara, daha basit yöntemlerle (deri yaması gibi) kapatılabilecek hale getirilir. Yani ilk plan başarısız olsa bile, plastik cerrahinin repertuarında her zaman bir B planı mevcuttur.

İyileşme sonrası estetik düzeltmeler (debulking) gerekli midir?

Serbest flep cerrahisinde öncelikli hedef her zaman “hayatta kalma” ve “fonksiyon”dur. Estetik kaygılar ilk aşamada ikinci plandadır. Fleplerin damar güvenliğini sağlamak için, dokuyu bazen etrafındaki bir miktar yağ dokusuyla birlikte almak gerekir. Bu durum ameliyat edilen bölgede başlangıçta bir kabarıklığa, “kaba” (bulky) bir görünüme neden olabilir. Özellikle el veya ayak bileği gibi ince bölgelere yapılan nakillerde, hasta ayakkabı giymekte veya elini kullanmakta zorlanabilir.

Ancak bu kalıcı bir durum değildir. Doku yerine tamamen alışıp, dolaşımı stabil hale geldikten sonra (genellikle ameliyattan 3-6 ay sonra), inceltme işlemleri gündeme gelir. Buna “debulking” denir. Bu işlem bir nevi heykeltıraşın kaba yontuyu bitirip ince işçiliğe geçmesine benzer.

Uygulanan yöntemler şunlardır:

• Liposuction (yağ alma)
• Cerrahi inceltme
• Deri eksizyonu
• Yara izi düzeltilmesi

Liposuction ile flebin içindeki fazla yağ dokusu emilerek doku inceltilebilir. Ya da cerrahi olarak flep kaldırılarak altındaki fazla dokular tıraşlanır. Bu işlemler, lokal anestezi altında veya günübirlik cerrahi olarak yapılabilir. Sonuçta nakledilen doku, çevre dokularla uyumlu, pürüzsüz ve estetik olarak kabul edilebilir bir hale getirilir. Yani serbest flep cerrahisi tek seferlik bir işlemden ziyade, zaman ve sabır gerektiren bir süreç yönetimidir.