Sinir Kesisi Nedir? Mikrocerrahi ile Sinir Onarımı Nasıl Yapılır?

Sinir kesileri, travmatik yaralanmalar sonucu periferik sinirlerin anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu durum ciddi motor ve duyusal kayıplara neden olabilir. Kesinin tipi ve yeri, fonksiyonel kaybın derecesini ve onarım başarısını doğrudan etkiler.

Travmatik sinir kesilerinde tanı, fizik muayene ve elektromiyografi (EMG) ile konulur. Derin tendon refleksleri ve kas fonksiyonları değerlendirilerek hangi sinirin etkilendiği belirlenir. Görüntüleme yöntemleri ise eşlik eden doku hasarlarını ortaya koyar.

Mikrocerrahi sinir onarımları, sinir uçlarının direkt dikişle birleştirilmesi (epinöral veya perinöral sütür) ya da greft kullanımı ile gerçekleştirilir. Ameliyat mikroskopu altında yapılan bu işlemler yüksek hassasiyet gerektirir. Amaç, sinir iletiminin yeniden sağlanmasıdır.

Cerrahi sonrası rehabilitasyon süreci, fonksiyonel iyileşme açısından kritik önemdedir. Fizik tedavi, elektrostimülasyon ve koruyucu atel uygulamaları ile sinir rejenerasyonu desteklenir. Tam iyileşme süreci aylar sürebilir ve yakın takip gerektirir.

Sinir Kesileri Ve Mikrocerrahi Sinir Onarımları Nedir?

Sinir kesileri, travma veya cerrahi girişimler sonucu periferik sinir bütünlüğünün bozulmasıdır ve duyu kaybı, kas güçsüzlüğü veya felç ile sonuçlanabilir. Mikrocerrahi sinir onarımları ise, özel mikroskop ve ince cerrahi teknikler kullanılarak kesilen sinir uçlarının yeniden birleştirilmesini amaçlayan tedavi yöntemleridir. Amaç, sinir iletimini yeniden sağlamak ve fonksiyon kaybını en aza indirmektir. Erken müdahale, iyileşme başarısını artırır.

Periferik sinir sistemi ve sinirlerin yapısı nasıldır?

Vücudumuzdaki sinir ağını anlamak için evlerimizde kullandığımız elektrik kablolarını hayal etmek en doğru benzetme olacaktır. Nasıl ki kalın bir elektrik kablosunun içinde, elektriği asıl ileten bakır teller ve bu telleri koruyan, birbirine karışmasını önleyen renkli yalıtım malzemeleri varsa, bizim sinirlerimiz de böyle bir mimariye sahiptir.

Bu yapının en temel taşı, sinir hücresinin gövdesinden uzanan ve “akson” adını verdiğimiz uzun uzantılardır. Bu aksonlar, beyinden gelen “parmağını oynat” emrini kaslara taşıyan veya parmak ucundaki “bu çay çok sıcak” bilgisini beyne ileten asıl hatlardır. Ancak sistem sadece bu tellerden ibaret değildir. Bu tellerin etrafında sinyal iletimini hızlandıran ve yalıtımı sağlayan özel bir kılıf bulunur:

Bizim için cerrahi açıdan en kritik nokta ise bu yapıların paketlenme biçimidir. Aksonlar tek başlarına dağınık halde durmazlar. “Fasikül” adını verdiğimiz küçük demetler halinde bir araya gelirler. Bu demetlerin etrafını saran koruyucu kılıflar ve tüm bu demetleri bir arada tutan, sinirin dış yüzeyini oluşturan ana kılıf mevcuttur.

Bir sinir kesisi onarılırken yaptığımız işlem sadece dışarıdan görünen kılıfı dikmekten ibaret değildir. Asıl hedefimiz, kopan bu binlerce mikro kablonun yani aksonların, karşı taraftaki doğru tünellere girmesini sağlamaktır. Eğer hareket emrini taşıyan kablolar yanlışlıkla duyu tünellerine girerse, kas çalışmayacaktır. Bu yüzden sinirin mikroskobik anatomisine hakim olmak, ameliyatın kaderini belirler.

Sinir kesisi gerçekleştiğinde vücutta neler olur?

Bir sinir kesildiğinde, olay sadece o bölgedeki fiziksel bir kopmadan ibaret değildir. Kesinin gerçekleştiği an, hücresel düzeyde fırtınalı bir süreç başlar. Yaralanmanın olduğu noktadan parmak ucuna veya kasa kadar olan kısımda, yani vücudun uç kısmında kalan sinir parçasında, sinir lifleri beslenemediği için hızla parçalanmaya başlar.

Bu süreçte kopan kısmın içindeki iletim hatları erir ve geriye sadece boş tüneller kalır. Vücudun savunma ve temizlik hücreleri hemen bölgeye hücum ederek buradaki döküntüleri temizler. Bu temizlik aslında iyileşme için gerekli bir hazırlıktır; çünkü yeni gelecek sinir filizleri için yolun açılması, molozların kaldırılması gerekir.

Yaralanmanın beyne yakın olan tarafında ise durum çok farklıdır. Sinir hücresi önce bir şok yaşar. Ancak kısa süre sonra hayatta kalma moduna geçer ve kesik uçtan yeni filizler uzatmaya başlar. İşte cerrahinin önemi tam bu noktada devreye girer. Eğer biz cerrahi olarak bu iki ucu karşı karşıya getirmezsek, bu yeni filizler nereye gideceğini bilemez. Rastgele her yöne büyüyerek, dokunulduğunda elektrik çarpar gibi acı veren, son derece hassas ve ağrılı yumrular oluştururlar. Buna “nöroma” diyoruz ve hastaların hayat kalitesini ciddi şekilde düşüren bir durumdur.

Sinir yaralanması türleri nelerdir?

Her sinir hasarı aynı değildir ve tedavi planımız tamamen hasarın ciddiyetine göre şekillenir. Bazı yaralanmalarda ameliyat gerekirken, bazılarında sadece takip yeterlidir.

Sıklıkla karşılaştığımız yaralanma dereceleri şunlardır:

• Nöropraksi
• Aksonotmezis
• Nörotmezis

Nöropraksi, en hafif yaralanma türüdür. Genellikle sinirin üzerine yatma, uzun süre ters bir pozisyonda kalma veya darbeye bağlı geçici iletim kaybıdır. Burada sinir bütünlüğü bozulmamıştır, sadece sinir geçici bir şoktadır. Hastalar uyuşukluk veya güçsüzlük hisseder ancak bu durum genellikle haftalar içinde kendiliğinden, ameliyatsız düzelir.

Aksonotmezis durumunda, sinirin içindeki teller yani aksonlar kopmuştur ancak dış kılıf sağlamdır. Tüneller yerinde olduğu için sinir kendi yolunu bulup iyileşebilir. Ancak bu süreç yavaştır ve yakından takip gerektirir.

Nörotmezis ise en ciddi tablodur. Sinir tüm katmanlarıyla birlikte kılıflar dahil tamamen kopmuştur. Bıçak, cam, makine kesileri bu gruba girer. Burada sinirin kendiliğinden iyileşme şansı yoktur çünkü yol gösterici tüneller birbirinden ayrılmıştır. Mikrocerrahi onarımın şart olduğu grup budur.

Sinir hasarı belirtileri nelerdir?

Sinir kesilerinde belirtiler kesilen sinirin taşıdığı göreve göre değişiklik gösterir. Bazı sinirler sadece hareket emri taşır, bazıları sadece duyu, çoğu ise her ikisini birden taşır (karma sinirler).

Hastalarımızda en sık gözlemlediğimiz belirtiler şunlardır:

• Hissizlik
• Karıncalanma
• Güç kaybı
• Kas erimesi
• Yanıcı ağrı
• Refleks kaybı
• Cilt kuruluğu

Özellikle el ve parmak yaralanmalarında hissizlik çok kritiktir. Hasta, parmağını kestiğini veya yaktığını hissetmeyebilir. Motor sinir kesilerinde ise belirli bir hareketi yapamama (örneğin başparmağı kaldıramama veya bileği bükememe) en net bulgudur. Zamanla kullanılmayan kaslarda gözle görülür bir incelme yani erime başlar.

Ameliyat zamanlaması neden önemlidir?

Sinir onarımlarında zamanlama, sonucu belirleyen en kritik faktörlerden biridir. İdeal olan yaralanma oluştuktan sonraki en kısa sürede onarımın yapılmasıdır. Buna “primer onarım” diyoruz. İlk 24 ila 72 saat, dokuların henüz şişmediği, anatominin bozulmadığı ve sinir uçlarını bulmanın en kolay olduğu “altın saatler”dir.

Ancak bazı durumlarda, yara çok kirliyse veya hastanın hayati tehlikesi varsa onarım ertelenebilir. Burada bizi sınırlayan en önemli faktör kasların durumudur. Sinir kesildiğinde, o sinirin uyardığı kaslar çalışmayı durdurur ve zamanla erimeye başlar. Eğer sinir onarımı çok gecikirse, genellikle 12-18 aydan sonra, sinir iyileşip kasa ulaşsa bile, artık onu karşılayacak canlı bir kas dokusu kalmamış olabilir. Kas, yerini bağ dokusuna bırakır ve artık geri dönüşü yoktur.

Duyusal sinirlerde bu süre biraz daha esnektir. Yıllar sonra bile onarım yapılsa duyu bir miktar geri dönebilir. Ancak kas fonksiyonunu ilgilendiren sinir kesilerinde “ne kadar erken, o kadar iyi” prensibi asla değişmez.

Mikrocerrahi teknik neden gereklidir?

Plastik cerrahide sinir onarımı yaparken kullandığımız ipler o kadar incedir ki çıplak gözle görmek neredeyse imkansızdır. Bu ipleri masanın üzerine bıraksanız toz zannedip üfleyebilirsiniz. İşte bu kadar ince bir malzemeyi kullanmak ve milimetrik sinir liflerini dikmek için yüksek büyütmeli mikroskoplara ihtiyacımız vardır:

Mikroskop kullanmamızın temel sebebi sadece “daha iyi görmek” değildir; dokuya saygı göstermektir. Sinir dokusu son derece hassas ve kırılgandır. Kaba aletlerle tutulması, ezilmesi veya yanlış yerden dikilmesi, sinir içinde “skar” dediğimiz sert bir nedbe dokusu oluşumuna yol açar. Skar dokusu, iyileşmeye çalışan sinir liflerinin önünde aşılmaz bir duvar gibidir, geçişi engeller.

Mikroskop altında biz, sinirin içindeki milimetrik kablo demetlerini ayırt edebiliriz. Hangi demetin hareket, hangisinin duyu taşıdığını haritalandırmaya çalışırız. Ayrıca siniri besleyen minik damarları görerek onları koruruz. Normal görüşle yapılan bir onarımda sinir uçları sadece kabaca bir araya getirilmiş olurken, mikroskobik onarımda sinir uçları anatomik olarak mükemmel hizalanır.

Hangi dikiş malzemeleri kullanılır?

Sinir onarımında kullandığımız dikiş materyalleri, saç telinden çok daha incedir. Sinirin kalınlığına ve bulunduğu bölgeye göre ipin kalınlığı değişir.

Kullandığımız cerrahi iplerin özellikleri şunlardır:

• Monofilament yapı
• Naylon materyal
• 9-0 numara
• 10-0 numara
• 11-0 numara
• Atravmatik iğne

11-0 numara dediğimiz iplik, mikroskop altında bile zor görülen bir inceliktedir. Bu iplerin vücut tarafından emilmeyen türden olmasını tercih ederiz, çünkü eriyen ipler erirken bir reaksiyon oluşturur ve bu da sinir etrafında yapışıklık yapabilir. Naylon ipler doku dostudur ve sinir iyileşene kadar yapıyı bir arada tutar.

Sinir onarımı yöntemleri nelerdir?

Cerrah olarak siniri onarırken seçtiğimiz teknik, kesinin yerine ve sinirin kalınlığına göre değişir. Amacımız her zaman en az dikişle en sağlam ve doğru birleşmeyi sağlamaktır.

En sık başvurduğumuz yöntemler şunlardır:

• Epinöral onarım
• Fasiküler onarım
• Grup fasiküler onarım

Epinöral onarım, en yaygın tekniktir. Sinirin en dış kılıfı olan epinöryumdan ince dikişler geçirilerek uçlar birleştirilir. Bu yöntem sinir içindeki yapıları çok fazla zedelemediği ve uygulaması daha hızlı olduğu için parmak sinirlerinde sıklıkla tercih edilir.

Fasiküler onarımda ise sinirin dış kılıfını açar, içindeki küçük kablo demetlerini tek tek karşılıklı dikeriz. Bu yöntem teorik olarak daha hassas bir eşleşme sağlar; yani motor liflerin motor liflere denk gelme şansını artırır. Ancak çok fazla dikiş materyali kullanıldığı için skar riski de artabilir.

Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, altın kuralımız “gerginliksiz onarım”dır. Sinir uçları birleştirildiğinde dikiş hattında en ufak bir gerginlik olmamalıdır. Gerginlik, sinir içindeki kan dolaşımını bozar ve iyileşmeyi durdurur. Eğer uçlar zorla bir araya getiriliyorsa, o onarımın başarısız olma ihtimali çok yüksektir.

Sinir grefti nedir?

Bazen travmanın şiddeti nedeniyle sinirin bir parçası kopup kaybolabilir veya ezilme nedeniyle sinir uçları o kadar hasar görmüştür ki sağlıklı dokuya ulaşmak için uçları keserek kısaltmamız gerekir. Bu durumda iki ucu gerginlik olmadan birleştirmek imkansız hale gelir. Arada bir boşluk, bir uçurum oluşur. İşte bu noktada “sinir greftleri” yani sinir yamaları devreye girer.

Sinir grefti, vücudun başka bir bölgesinden alınan ve feda edilebilir nitelikteki bir sinir parçasıdır. En sık bacak arkasında seyreden “Sural Sinir”i kullanırız. Bu sinir sadece ayak dış kenarının duyusunu taşır ve alınması hastada yürüme bozukluğu veya ciddi bir fonksiyon kaybı yaratmaz; sadece topuğun yan tarafında küçük bir alanda his kaybı olur.

Aldığımız bu sinir parçasını, eldeki veya koldaki boşluğa bir köprü gibi yerleştiririz. Greftleme işleminde, aldığımız sinir parçası aslında pasif bir boru hattı görevi görür. Proksimalden gelen canlı sinir filizleri, bu ödünç alınmış tünellerin içinden geçerek karşı tarafa ulaşır.

Kullanılabilecek greft kaynakları şunlardır:

• Sural sinir
• Antebrakiyal kutanöz sinir
• Sentetik tüpler
• Damar greftleri

El yaralanmalarında sinir kesileri nasıl yönetilir?

Plastik cerrahi acillerinin çok büyük bir kısmını el yaralanmaları oluşturur. Elimiz, dünyayla etkileşim kurduğumuz birincil organımızdır. Derinin hemen altında seyreden dijital sinirler, en ufak bir bıçak kesiğinde veya avuç içine giren bir cisimle zarar görebilir.

Parmak sinirlerinin kesilmesi, hastalar tarafından bazen “sadece hissetmiyorum, hareket ettirebiliyorum, o yüzden önemli değil” şeklinde yanlış yorumlanabilir. Oysa parmak ucu duyusu hayati öneme sahiptir. Cebinize elinizi attığınızda bozuk parayı anahtardan ayırt etmenizi sağlayan şey parmak ucundaki o mucizevi duyu ağıdır. Sinir kesisi onarılmazsa, o parmak kör olur. “Gözlü el” dediğimiz fonksiyon kaybolur.

Ayrıca hissiz bir parmak, yanıklara ve yaralanmalara karşı savunmasızdır. Hasta sıcak bir yüzeye dokunduğunu anlamaz, elini kestiğini fark etmez ve ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Bu yüzden parmak siniri kesileri, mutlaka mikrocerrahi ile onarılmalıdır.

Yüz felci cerrahisi nasıl yapılır?

Yüz siniri yani fasiyal sinir, yüzümüzdeki mimik kaslarını çalıştıran motordur. Gülmek, kaş çatmak, gözümüzü kapatmak bu sinir sayesinde olur. Bu sinirin kesilmesi veya hasar görmesi, hastayı hem fiziksel (gözünü kapatamama, kuruma) hem de sosyal açıdan derinden etkiler.

Bu vakalarda onarım stratejimiz zamana göre değişir. Taze kesilerde uç uça onarım yapılır. Ancak eski vakalarda “sinir transferi” veya “kas nakli” gerekir.

Uygulanan yöntemler şunlardır:

• Uç uça onarım
• Sinir grefti
• Hipoglossal sinir transferi
• Masseter sinir transferi
• Gracilis kas nakli

Özellikle kas nakli (Gracilis), mikrocerrahinin zirvesidir. Bacaktan alınan bir kas, yüz bölgesine damarı ve siniriyle birlikte taşınır. Bu kas, yüzdeki sağlam bir sinire veya çiğneme sinirine bağlanarak hastaya yeniden dinamik bir gülümseme kazandırılır.

İyileşme süreci ne kadar sürer?

Hastalarımızın en çok zorlandığı kısım genellikle ameliyat sonrası sabır gerektiren bekleme sürecidir. Sinir iyileşmesi, cilt iyileşmesi gibi günlerle değil aylar ve hatta yıllarla ölçülür. Onarım yapıldıktan sonra sinir uçları hemen birleşip elektrik iletmeye başlamaz.

Sinirin büyüme hızı ortalama olarak “günde 1 milimetre” yani “ayda 3 santimetre”dir. Bunu bir ağacın kök salması gibi düşünebilirsiniz. Örneğin bilek seviyesinde bir kesi onarıldıysa ve parmak uçlarına mesafe 15 cm ise, duyunun parmak ucuna gelmesi en iyi ihtimalle 5-6 ay sürecektir.

İyileşme sürecini takip etmek için “Tinel Bulgusu” dediğimiz bir muayene yöntemi kullanırız. Sinir trasesi boyunca parmakla vurduğumuzda, hastanın elektrik çarpması veya karıncalanma hissettiği en uç nokta, sinir filizlerinin o an nerede olduğunu bize gösterir. Bu noktanın aylar içinde aşağı doğru, parmak ucuna doğru ilerlemesi iyileşmenin yolunda gittiğinin en güzel kanıtıdır.

İyileşmeyi bozan faktörler nelerdir?

Cerrah olarak biz işimizi ne kadar mükemmel yaparsak yapalım, sonucun başarısını etkileyen biyolojik faktörler vardır. Her hasta aynı hızda veya kalitede iyileşmez.

İyileşmeyi olumsuz etkileyen durumlar şunlardır:

• İleri yaş
• Sigara kullanımı
• Şeker hastalığı
• Ezilme tarzı yaralanma
• Kirli yara
• Gecikmiş onarım
• Gergin onarım

Burada sigaraya ayrı bir parantez açmak zorundayım. Sigara, mikrocerrahinin ve sinir iyileşmesinin en büyük düşmanıdır. İçindeki nikotin damarları büzerek, iyileşmekte olan o hassas sinir dokusuna giden kan akımını azaltır. Oksijensiz kalan sinir iyileşemez. Sigara içen hastalarda iyileşme çok daha yavaştır ve sonuçlar daha kötüdür. Bu yüzden ameliyat sonrası sigarayı kesinlikle yasaklarız.